Załącznik nr 13 do Instrukcji wewnętrznej karty kredytowej VISA

Załącznik nr 7 do Instrukcji wydawania i obsługi kart płatniczych
OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z KARTY PŁATNICZEJ
Numer karty płatniczej:
Data ważności:
/
Imię i nazwisko Użytkownika karty
Nazwa firmy:
 Oświadczam, że rezygnuję ze wznowienia karty.
 Rezygnuję z użytkowania karty i zwracam ją w dniu
..................................... do placówki sprzedażowej Banku.
Rezygnuję z posiadania karty z powodu: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Data i podpis Użytkownika karty głównej
* - niepotrzebne skreślić
Stempel kasowo-memoriałowy i podpis pracownika
Banku przyjmującego wypowiedzenie