Dyspozycja wypłaty

Oświadczeniedyspozycji
wypłatyodszkodowania
Numerszkody____________________________zdnia_________________________
Ja,niżejpodpisany/a_____________________________________________________________________________________________________
Imię,nazwisko/Nazwafirmy
Proszęowypłatęodszkodowaniaztytułuprzedmiotowejszkodynarachunekbankowy:
Nr.rachunku:___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,
Właścicielrachunku/konta____________________________________________________________________________________________
Imię,nazwisko/Nazwafirmy
___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,
pesel/regon
zamieszkały/a________________________________________________________________________________________________________________
Adres/siedzibafirmy
………………………….……………………………………….
Podpisposzkodowanego
………………………….……………………………………….
DataiMiejscowość