WNIOSEK O WYDANIE KART PALIWOWYCH euroShell
Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE KART PALIWOWYCH euroShell
Data – – WNIOSEK O WYDANIE KART PALIWOWYCH euroShell (prosimy wypełnić cały formularz drukowanymi literami) A. DANE KLIENTA Pełna nazwa firmy NIP Adres Miejscowość Ulica – Nr lokalu Telefon Kod Faks E-mail Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli inny niż powyżej) Miejscowość Ulica Osoba kontaktowa Imię i nazwisko Kod – Nr lokalu Telefon E-mail B. FLOTA SAMOCHODOWA Liczba samochodów wchodzących w skład floty: samochody osobowe samochody dostawcze 3,5 – 7,5 t samochody ciężarowe pow. 7,5 t lub sprzęt ciężki (budowlany) Średnie zużycie paliwa w Polsce (w litrach na miesiąc): olej napędowy etylina Średnie zużycie paliwa poza Polską (w litrach na miesiąc): gaz olej napędowy gaz etylina C. INFORMACJE DOTYCZĄCE KART Kategorie zakupowe: 0 – Olej napędowy i opłaty drogowe 1 – Wszystkie rodzaje paliwa (olej napędowy, benzyna, gaz, inne paliwa) i opłaty drogowe 2 – Wszystkie rodzaje paliwa, akcesoria samochodowe, myjnia i opłaty drogowe 3 – Wszystkie rodzaje paliwa, akcesoria samochodowe, myjnia i opłaty drogowe oraz produkty chemiczne, żywność, napoje alkoholowe i bezalkoholowe, papierosy Zasięg terytorialny karty Kategorie Nr rejestracyjny lub imię i nazwisko 0 1 2 3 Karta na Polskę Karta na Europę Samochody osobowe Samochody dostawcze 3,5 – 7,5 t Samochody ciężarowe pow. 7,5 t lub sprzęt ciężki (budowlany) Opcje karty* S M 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. *Karta „S” upoważnia do zakupów w sieci Shell i na stacjach partnerskich w wybranych krajach, karta „M” umożliwia zakupy na stacjach Shell i stacjach partnerów Shell we wszystkich krajach w których Shell ma podpisaną umowe o akceptacji kart euroShell. Shell zastrzega sobie prawo do ostatecznej decyzji o przyznaniu karty „M”. D. SYGNATARIUSZE, UPOWAŻNIENIA I ZGODY Każda z niżej podpisanych osób: nn wnosi o przyznanie kart euroShell, nn akceptuje Warunki Ogólne oraz Procedury dla kart paliwowych euroShell aktualne na dzień złożenia niniejszego Wniosku i zamieszczone pod adresem www.euroshell.pl w imieniu spółki (spółek), przedsiębiorstwa, grupy określonych w dziale A niniejszego Wniosku Klienta, nn przyjmuje do wiadomości, że Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie zastrzega sobie prawo do odrzucenia niniejszego Wniosku bez podania przyczyn, nn upoważnia Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie oraz jego przedstawicieli do skontaktowania się z bankiem świadczącym usługi bankowe na rzecz Klienta lub dowolnym innym źródłem (takim jak agencja informacji kredytowej) w celu uzyskania wszelkich informacji dotyczących Klienta, jakich Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie może w uzasadniony sposób wymagać, nn upoważnia Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie do przeprowadzenia w odniesieniu do Klienta analizy zdolności kredytowej oraz badania klienta, a także do przeprowadzenia dodatkowych wyszukiwań z wykorzystaniem baz danych handlowych i konsumenckich dostarczonych przez agencje informacji kredytowej, nn przyjmuje do wiadomości, że wszelkie dane podane podczas składania niniejszego Wniosku, w tym wszelkie dane osobowe, będą wykorzystywane zgodnie z Polityką Wykorzystania Danych dostępną pod adresem www.shell.pl. E. MARKETING I INNE FORMY KOMUNIKACJI Shell Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (dalej: Shell) oraz członkowie Grupy Shell zamierzają wykorzystać dane kontaktowe podane przez Klienta lub w jego imieniu w celu zawarcia oraz wykonywania umowy o wydanie i używanie kart euroShell a także w celu przesyłania Klientowi informacji o innych oferowanych przez Shell lub Grupę Shell produktach lub usługach, które mogą Klienta zainteresować. Aby wyrazić na to zgodę, proszę zaznaczyć poniższe pole. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Shell w celach marketingowych. jestem zainteresowany/a i wyrażam zgodę na otrzymywanie od Shell informacji dotyczącej produktów lub usług Shell drogą pocztową, telefonicznie, faksem, e-mailem lub SMSem. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez podmioty Grupy Shell, w celach marketingowych. jestem zainteresowany/a i wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów z Grupy Shell informacji dotyczącej produktów lub usług takich podmio tów drogą pocztową, telefonicznie, faksem, e-mailem lub SMSem. jestem zainteresowany/a i wyrażam zgodę na przekazywanie przez Shell moich danych osobom trzecim (w tym podmiotom z Grupy Shell), w szczególności w ramach listy mailingowej, w celu przesłania do mnie przez takie podmioty ofert dotyczących towarów i usług, które zdaniem Shell mogą być dla mnie interesujące. Powyższe zgody mogą być w każdej chwili odwołane poprzez przesłanie do Shell Polska sp. z o.o. informacji o wycofaniu swojej zgody na adres: ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. Nr 7A, 02-366 Warszawa. Niezależnie od wyrażenia w/w zgód, Shell oraz dowolny członek Grupy Shell będzie mógł, w ramach zawierania i właściwego wykonania umowy o wydanie i używanie kart euroShell, przetwarzać dane osobowe Klienta w celu kontaktowania się z Klientem w sprawach związanych z w/w umową i Kartą, w szczególności w sprawie płatności, blokad kont Klienta lub Karty, przekroczenie Limitu Karty itp. Brak zgody Klienta na przetwarzania jego danych osobowych w w/w celach związanych z wykonywaniem umowy o wydanie i używanie kart euroShell, z Karty, powinno być złożone na piśmie i przesłane na powyżej podany adres Shell. Stanowić to będzie przeszkodę w zawarciu umowy o wydanie i używania kart euroShell. PODPIS I DATA ........................................................................... Formularz rejestracyjny przystąpienia do korzystania z faktur w formie elektronicznej Dane firmy Nazwa firmy Numer nabywcy Imię i nazwisko osoby kontakt. E-mail w celu przesłania potw. Numer telefonu osoby kontakt. Dane do faktury Numer Klienta Karty euroShell ID użytkownika 1 (adres e-mail) ID użytkownika 2 (adres e-mail) ID użytkownika 3 (adres e-mail) ID użytkownika 4 (adres e-mail) USŁUGA ELEKTRONICZNEGO FAKTUROWANIA (E-INVOICING) OŚWIADCZENIE – AKCEPTACJA Na podstawie Rozporządzenia Ministra Finansów z 20 grudnia 2012 r. w sprawie przesyłania faktur w formie elektronicznej, zasad ich przechowywania oraz trybu udostępniania organowi podatkowemu lub organowi kontroli skarbowej, działając jako odbiorca faktur wystawianych przez Shell Polska Sp. z o.o. (NIP: PL 526- 10- 09- 190) z tytułu dokonania zakupów z użyciem Kart euroShell, niniejszym oświadczam, że akceptuję elektroniczną formę wystawiania, przesyłania oraz przechowywania ww. faktur przy zastosowaniu elektronicznych urządzeń do przetwarzania (łącznie z cyfrową kompresją) i przechowywania danych, z wykorzystaniem technik teletransmisji przewodowej, radiowej, technologii optycznych lub innych elektromagnetycznych środków. Jednocześnie oświadczam, że akceptuję Ogólne Warunki wystawiania, przesyłania i przechowywania faktur w formie elektronicznej, stanowiące załącznik do niniejszego oświadczenia. Pieczątka Klienta i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Klienta