Oświadczenie o utracie tablic rejestracyjnych, dowodu
Transkrypt
Oświadczenie o utracie tablic rejestracyjnych, dowodu
Oświadczenie o utracie tablic rejestracyjnych, dowodu rejestracyjnego, karty pojazdu, znaku legalizacyjnego* Miejscowość ......................................... Ja niżej podpisany/a ................................................................................................................... zam. w .................................................................................................................................................... legitymujący/a się dowodem osobistym serii ........................................... nr ......................................, oświadczam, że tablice rejestracyjne, dowód rejestracyjny, karta pojazdu, znak legalizacyjny * została/y skradziona/e, zgubiona/e * ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ (podać okoliczności kradzieży lub zagubienia) Pouczenie – art. 233 kk § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej. Powyższe pouczenie zrozumiałem/am i przyjąłem/am do wiadomości i stosowania co potwierdzam własnoręcznym podpisem. ....................................... (czytelny podpis) *niepotrzebne skreślić