RMUA 0102151.cdr
Transkrypt
RMUA 0102151.cdr
ZUS RMUA strona: 1 RAPORT MIESIÊCZNY DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ I. DANE ORGANIZACYJNE II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK 01. NIP 02. REGON 04. Rodzaj dokumentu 03. PESEL 05. Seria i numer dokumentu INNY NUMER 06. Nazwisko 07. Imiê pierwsze 08. Nazwa skrócona 09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ 01. Nazwisko 03. Typ identyfikatora 02. Imiê pierwsze 04. Identyfikator INNY NUMER IV. A. ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO£ECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01. Tytu³ ubezpieczenia (pierwszy) 03. Wymiar czasu pracy 02. Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru sk³adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe 04. CHOROBOWE I WYPADKOWE RENTOWE 05. , , z³ , gr z³ , gr z³ gr , z³ , gr , z³ , gr z³ gr 11. P³atnika , z³ ,gr z³ gr z³ gr 08. Ubezpieczonego KWOTA SK£ADKI NA: 07. Ubezpieczonego ZDROWOTNE 06. z³ gr 12. P³atnika 14. Kwota obni¿enia podstawy wymiaru sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne z tytu³u op³acania sk³adki w ramach pracowniczego programu emerytalnego 09. Ubezpieczenie chorobowe KWOTA SK£ADKI NA: EMERYTALNE PODSTAWA WYMIARU SK£ADKI KWOTA SK£ADKI FINANSOWANA PRZEZ: UBEZPIECZENIE 13. Ubezpieczenie wypadkowe , 10. Ubezpieczenie zdrowotne , 15.£¹czna kwota sk³adek (suma od p.07 do p.13) z³ gr z³ gr IV. B. ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO£ECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE 01. Tytu³ ubezpieczenia (drugi) 03. Wymiar czasu pracy 02. Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru sk³adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe EMERYTALNE PODSTAWA WYMIARU SK£ADKI 04. CHOROBOWE I WYPADKOWE RENTOWE 05. , , z³ , gr z³ , gr z³ gr , z³ , gr z³ gr 11. P³atnika z³ gr 08. Ubezpieczonego , z³ , gr KWOTA SK£ADKI NA: 07. Ubezpieczonego z³ gr 12. P³atnika ZDROWOTNE 06. 14. Kwota obni¿enia podstawy wymiaru sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne z tytu³u op³acania sk³adki w ramach pracowniczego programu emerytalnego 13. Ubezpieczenie wypadkowe , 10. Ubezpieczenie zdrowotne , 15.£¹czna kwota sk³adek (suma od p.07 do p.13) z³ gr V. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ FINANSOWANYCH Z BUD¯ETU PAÑSTWA 01. Liczba osób, 02. Kwota wyp³aconego na które wyp³acany z³ gr zasi³ku rodzinnego jest zasi³ek rodzinny 04. Liczba osób, 05. Kwota wyp³aconego na które wyp³acany jest z³ gr zasi³ku pielêgnacyjnego zasi³ek pielêgnacyjny , , z³ gr 03. Kwota wyp³aconego zasi³ku wychowawczego 06. £¹czna kwota wyp³aconych zasi³ków (p.02 + p.03 + p.05) VI. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ I WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK Liczba dni zasi³kowych / Rodzaj œwiadczenia / przerwy Okres od - do (dd / mm) liczba wyp³at Kod choroby Kwota 01. 02. 03. 03. Typ identyfikatora 05. 02. Imiê pierwsze 01. Nazwisko INNY NUMER 04. 04. Identyfikator , z³ ,gr z³ gr 09. Ubezpieczenie chorobowe KWOTA SK£ADKI NA: UBEZPIECZENIE KWOTA SK£ADKI FINANSOWANA PRZEZ: II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK 01. Identyfikator raportu (numer / mm / rrrr) 06. , z³ ,gr z³ gr , z³ gr # wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór ZAK£AD UBEZPIECZEÑ SPO£ECZNYCH ZUS RMUA strona: 2 RAPORT MIESIÊCZNY DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ VI. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ I WYNAGRODZEÑ ZA CZAS ABSENCJI CHOROBOWEJ ORAZ RODZAJE I OKRESY PRZERW W OP£ACANIU SK£ADEK c.d. Liczba dni zasi³kowych / 07. Rodzaj œwiadczenia / przerwy liczba wyp³at Okres od - do (dd / mm) Kod choroby Kwota 08. 09. 10. 11. 12. 14. 15. 16. 17. 18. 20. 21. 22. 23. 24. 26. 27. 28. 29. 30. 32. 33. 34. 35. 36. 38. 39. 40. 41. 42. 19. 25. 31. 37. VII. ZESTAWIENIE DANYCH O OKRESACH PRACY GÓRNICZEJ Okres od - do (dd / mm) 01. Rodzaj okresu pracy górniczej 02. 03. 13. Rodzaj dru¿yny ratowniczej 04. 05. 07. Rodzaj urlopu / nieobecnoœci usprawiedliwionej 08. Okres od - do (dd / mm) 06. Okres od - do (dd / mm) 09. , z³ , gr z³ , gr z³ , gr z³ , gr z³ , gr z³ gr 13. 14. 15. Liczba dniówek / Rodzaj dniówek / zjazdów zjazdów 17. 16. 10. 11. 20. Liczba dni roboczych w miesi¹cu 12. 18. 19. 21. Liczba dni przepracowanych VIII. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH SK£ADNIKÓW WYNAGRODZENIA 01. Liczba dni przepracowanych 03. Rodzaj sk³adnika wynagrodzenia 02. Liczba dni wynikaj¹cych z obowi¹zku pracy Okres od (dd / mm / rrrr) Kwota sk³adnika wynagrodzenia Okres do (dd / mm / rrrr) 04. 05. 06. 08. 09. 10. 12. 13. 14. 16. 17. 18. 20. 21. 22. 24. 25. 26. 28. 29. 30. 32. 33. 34. 07. 11. 15. 19. 23. 27. 31. 35. Suma kwot (p.06 + p.10 + p.14 + + p.18 + p.22 + p.26 + p.30 + p.34) IX. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK 01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr) 02. Podpis p³atnika sk³adek lub osoby przez niego upowa¿nionej oraz piecz¹tka adresowa p³atnika Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 01. Okres, którego raport dotyczy (mm / rrrr) 03. Nazwa kasy chorych 02. Kod kasy chorych , z³ , gr z³ , gr z³ , gr z³ , gr z³ , gr z³ , gr z³ , gr z³ , gr z³ gr # 04. Podpis p³atnika sk³adek lub osoby przez niego upowa¿nionej oraz piecz¹tka adresowa p³atnika wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór wzór ZAK£AD UBEZPIECZEÑ SPO£ECZNYCH