LIPNICKA GWIAZDA

LIPNICKA GWIAZDA
35. Małopolski Przegląd Grup Kolędniczych
Lipnica Murowana, 7 – 8 stycznia 2017r.
KARTA ZGŁOSZENIA
PROSZĘ O DOKŁADNE I CZYTELNE WYPEŁNIENIE PISMEM DRUKOWANYM WSZYSTKICH PUNKTÓW ZGŁOSZENIA
I.
PEŁNA NAZWA GRUPY KOLĘDNICZEJ:
II.
RODZAJ KOLĘDY _________________________________________________________________
(* np. Herody, Z turoniem, Z szopką, Droby, Szczodroki, … – proszę wpisać)
ILOŚĆ OSÓB BIORĄCYCH UDZIAŁ W PREZENTACJI SCENICZNEJ
CZAS PREZENTACJI SCENICZNEJ
min
KATEGORIA WIEKOWA: _____________________________________________
(*np. dzieci, młodzież, dorośli – proszę wpisać)
III.
MIEJSCOWOŚĆ, z której grupa pochodzi ______________________________________________________________
GMINA _______________________________________________________________________________________
POWIAT ______________________________________________________________________________________
INSTYTUCJA PATRONUJĄCA ______________________________________________________________________
IV.
SKŁAD GRUPY
Lp.
Imię i Nazwisko
Dokładna data urodzenia (d-m-r)
Prezentowana postać
1.
____________________________________
_______________________________
______________________________
2.
____________________________________
_______________________________
______________________________
3.
____________________________________
_______________________________
______________________________
4.
____________________________________
_______________________________
______________________________
5.
____________________________________
_______________________________
______________________________
6.
____________________________________
_______________________________
______________________________
7.
____________________________________
_______________________________
______________________________
8.
____________________________________
_______________________________
______________________________
9.
____________________________________
_______________________________
______________________________
str. 1
10. ____________________________________
_______________________________
______________________________
11. ____________________________________
_______________________________
______________________________
12. ____________________________________
_______________________________
______________________________
V.
DANE TELEADRESOWE KIEROWNIKA/INSTRUKTORA GRUPY
Imię i Nazwisko _________________________________________________________________________________
Adres zamieszkania: kod __________ miejscowość_____________________ ul. nr lokalu ________________________
tel. kontaktowy kier. __________ nr _______________________ kom._____________________________________
e-mail: ________________________________________________________________________________________
VI.
INFORMACJE DLA ORGANIZATORA DOTYCZĄCE WYŻYWIENIA
dzień występu
ilość osób w grupie w tym: kapela , opiekunowie, kierowca
ILOŚĆ POSIŁKÓW DLA
min
OSÓB
min
UWAGA ! Dla uczestników przeglądu przewidziany jest jeden gorący posiłek i gorący napój w dniu występu. Kierownik otrzymuje bloczki wyżywieniowe
w biurze organizacyjnym po wypełnieniu listy uczestników, według ilości zgłoszonej w karcie zgłoszenia.
VII.
*
wypełnić alternatywnie
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO PRZESŁANIA NAGRÓD PIENIĘŻNYCH
(dot. instytucji, stowarzyszenia - może być prywatne, osoby z kierownictwa GRUPY )
nazwa Banku ____________________________________________ siedziba Banku ____________________________
nr konta /26 cyfr/
__-____-____-____-____-____-____
właściciel konta _________________________________________________________________________________
Adres zamieszkania: kod __________ miejscowość____________________________ ul. nr lokalu _________________
Uwaga!
Oświadczam, że ja _________________________________________________________ legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i nr
__________________________________ jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych
z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. Podane informacje w karcie zgłoszenia są zgodne z prawdą i aktualne.
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią regulaminu i akceptuję jego treść.
danych,
wynikającej
Uwaga!
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133/97, poz. 883 z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na umieszczenie
moich danych osobowych w bazie danych MCK SOKÓŁ oraz ich przetwarzanie zgodne z zasadami organizacyjnymi wynikającymi z działalności MCK SOKÓŁ w
Nowym Sączu.
_________________________________
/podpis oraz pieczęć instytucji delegującej /
_________________________________
/podpis kierownika – instruktora/
________________________________
/data/
BARDZO PROSZĘ O NADSYŁANIE KART ZGŁOSZEŃ DO DNIA 9 GRUDNIA 2016r.
str. 2