Oświadczenie o zmianie dowodu osobistego

………………………………………………
imię i nazwisko
………………………………………….
data
Oświadczenie o zmianie dowodu osobistego*
Niniejszym
informuje,
Ŝe
posiadam
nowy
dowód
osobisty
seria
i
numer
..................................................wydanym dnia............................................................................
przez............................................................................................................................................
Oświadczam, Ŝe ponoszę odpowiedzialność prawną w przypadku podania danych
niezgodnych z prawdą.
…………………………………….
podpis
* niepotrzebne skreślić