Oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego beneficjenta projektu o

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego beneficjenta projektu o
wyrażeniu zgody na wykorzystywanie wizerunku1
Udzielam Urzędowi Gminy w Siennicy Różanej oraz Zespołowi Szkół w Siennicy
Różanej nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć
wizerunku mego dziecka
…………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko dziecka)
Bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania.
Zgoda obejmuje wykorzystywanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonywanych zdjęć,
za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu prowadzonych przez Gminę
Siennica Różana i Zespół Szkół w Siennicy Różanej działań informacyjno-promocyjnych w
ramach realizowanego projektu pt. „Utworzenie ośrodka edukacji przedszkolnej w Siennicy
Różanej”.
Oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolnościach do czynności
prawnych oraz, że zapoznałem/łam się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem.
…………………………………..
(czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego)
1
nieobowiązkowe
………………………………………….
(miejscowość i data)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka…………………………………………………….
do Teatru Lalki i Aktora w Lublinie dnia 18-03-2011 r. Biorę na siebie odpowiedzialność za
powrót dziecka do domu po zakończeniu wycieczki.
…………………………………………..
……………………
(data, miejscowość)
(podpis rodzica)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka…………………………………………………….
do Teatru Lalki i Aktora w Lublinie dnia 18-03-2011 r. Biorę na siebie odpowiedzialność za
powrót dziecka do domu po zakończeniu wycieczki.
…………………………………………..
……………………
(data, miejscowość)
(podpis rodzica)