Pobierz formularz pdf

"SPOŁEM"
POWSZECHNA SPÓŁDZIELNIA SPOŻYWCÓW
w NOWYM SĄCZU
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO
Nr karty*
Imię*
Nazwisko*
Ulica*
Nr domu*
Kod
pocztowy*
Miejscowość*
Data urodzenia*
Numer telefonu
komórkowego*
Adres e-mail*
Potwierdzam, że zapaznałem/am się z Regulaminem Programu " Klub Przyjaciół Społem" i akceptuję jego treść.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, które udostępniłem/am w formularzu rejestracyjnym,
na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2014,poz. 1182, z późn.zm.)
dla celów realizacji Programu przez Administratora, tj. "Społem PSS w Nowym Sączu, ul. Staszica 7, 33-300 Nowy Sącz.
Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich udostępnienia nie będę mógł/mogła korzystać ze wszystkich funkcjonalności
Programu "Klub Przyjaciół Społem". Wiem, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i prawo ich poprawiania,
jak również prawo wniesienia w każdym czasie sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
Data i podpis klienta*
Wyrażam zgodę na przesyłanie mi przez "Społem" PSS w Nowym Sączu informacji ( w tym informacji handlowej) środkami
komunikacji elektronicznej. W każdej chwili mogę odwołać udzieloną zgodę pisząc na adres: "Społem" PSS w Nowym Sączu
ul. Staszica 7, 33-300 Nowy Sącz.
Data i podpis klienta
* pole oznaczone gwiazdką jest wymagane
Nr sklepu
Podpis osoby przyjmującej formularz