karta obozowa – bośnia i hercegowina

KARTA OBOZOWA – BOŚNIA I HERCEGOWINA
turnus 02.07- 12.07.2012
Organizator: Klub Sportowy WANKAN 59-220 Legnica ul. Gombrowicza 43/15
I. WNIOSEK RODZICÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA NA KOLONIE
1. Imię i nazwisko uczestnika ............................................................................................... ..........................................
2. Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania , telefon, e-mail ........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Adres rodziców w czasie pobytu uczestnika na koloniach ........................................................................................
5. Oświadczam, że akceptuję warunki i regulamin kolonii i zobowiązuję się dokonać w terminie opłat.
6. PESEL i numer legitymacji szkolnej uczestnika ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ............................................................
...........................................
( data )
........................................................................
(p odpis rodziców lub opiekunów )
II. INFORMACJA RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka ......................................................................................................... ......................................................
2. Przebyte choroby (podać w którym roku życia): ospa wietrzna ................., różyczka .................., świnka ...............................,
szkarlatyna ...................., żółtaczka zakaźna ...................., choroby nerek (jakie) ........................... , astma ..............................,
choroba reumatyczna .................., padaczka ...................., inne choroby i uwagi ................................. ........................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. U dziecka występowały w ostatnim roku życia lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi,
omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste szybkie męczenie się, jąkanie
się, niedosłuch i inne ...................................................................................................................... ................................................
4. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka .............................................................................................................. .................................................................
5. Dziecko jest uczulone : tak/ nie (podać na co, rodzaj leku, pokarmu ) ........................................................................................
6. Dziecko nosi : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ..................................................................
zażywa leki : jakie ? ...................................................................................................... ...............................................................
7. Jazdę samochodem znosi : dobrze / źle .
8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka ............................................................................................ ..........................................................
9. KASA CHORYCH ...................................................................................................................................... .................................
10. Placówka POZ dziecka ………………………………………………………………………………………………………...
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam ,
że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w
czasie trwania wypoczynku.
.........................................................
( data )
.........................................................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
III. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy
klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
............................................................................................................................. ...........................................................................................
.................................................................................................................................................... ....................................................................
............................................................................................................................................................................................ ............................
....................................................................................................... .................................................................................
.............................................
( data )
.............................................................. ....
( pieczęć lub nazwa i adres szkoły )
................................................................
(podpis wychowawcy klasy)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .............., błonica .....…......, dur ................, inne .................... .........................................
............................................
( data )
.................................................................
(podpis lekarza, rodzica lub opiekuna)
V. ORZECZENIE LEKARSKIE
1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) ...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................... ...
2. Dziecko może być uczestnikiem kolonii
3. Zalecenia dla:
wychowawcy ...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................................................................
służby zdrowia ............................................................................................................. .................................................................
............................................................................................................................. ............................................................................
.............................................
( data )
.......... .........................................................
(podpis i pieczęć lekarza)
VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach,
urazach,
leczeniu
itp.)
.....................................................................……………...................................................
......................................................................................................……………………………………………………….. ....................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.............................................
(miejscowość, data)
...................................................................
(podpis osoby upoważnionej)
VII. DEKLARACJA RODZICÓW
W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowiązującego na wyjazdach organizowanych przez Klub Sportowy
WANKAN, zobowiązujemy się do osobistego odebrania dziecka z kolonii po wcześniejszym, telefonicznym uzgodnieniu z
kierownictwem kolonii.
Drastyczne naruszenie regulaminu to między innymi: picie alkoholu, palenie papierosów, zażywanie narkotyków, agresywny i
wulgarny stosunek do innych uczestników i kadry, świadome niszczenie wyposażenia ośrodka, kradzież.
Osobie usuniętej dyscyplinarnie z kolonii nie przysługuje zwrot kosztów pobytu.
.................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka oraz organizacji wypoczynku.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku wymienionego w pkt. I uczestnika wypoczynku (zdjęć, filmów i innych materiałów powstałych w trakcie
wypoczynku) do celów dokumentacyjnych i informacyjnych przez Fundację HOBBIT. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani terytorialnie.
............................................
( data )
.................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)