Pdf version

OPISY PRZYPADKÓW
Nawrotowa zatorowość płucna u chorej
z trombocytopenią poheparynową
Recurrent pulmonary embolism in a patient with heparin-induced thrombocytopenia
Krzysztof Jankowski1, Ewa Ożdżeńska-Milke1, Barbara Lichodziejewska1, Magdalena Huba2,
Michał Ciurzyński1, Piotr Pruszczyk1
1
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Instytutu Stomatologii, Akademia Medyczna, Warszawa
2
I Zakład Radiologii Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus, Warszawa
Streszczenie: W pracy przedstawiono przypadek 78-letniej, wyniszczonej chorej, leczonej w warunkach
szpitalnych z powodu depresji, z nawrotową zatorowością płucną, u której 2-krotnie zastosowano leczenie
trombolityczne. Ze względu na wystąpienie małopłytkowości poheparynowej u pacjentki zastosowano leczenie
fondaparynuksem.
Słowa kluczowe: ostra zatorowość płucna, trombocytopenia poheparynowa
Abstract: The study presents the case of a 78-year-old woman with recurrent pulmonary embolism, treated
with 2 courses of thrombolysis. In this patient, due to heparin-induced thrombocytopenia, fondaparinux
therapy was used.
Key words: acute pulmonary embolism, heparin-induced thrombocytopenia
OPIS PRZYPADKU
78-letnia wyniszczona chora (ważąca 48 kg), hospitalizowana z powodu ciężkiej depresji, przebywająca z uwagi na
stan zdrowia głównie w łóżku oraz przyjmująca bardzo małe
ilości pokarmów i płynów została skierowana na Oddział Intensywnej Opieki Kardiologicznej (OIOK) Kliniki Chorób
Wewnętrznych i Kardiologii Instytutu Stomatologii Akademii
Medycznej w Warszawie z podejrzeniem zatorowości płucnej.
W dniu poprzedzającym skierowanie u pacjentki wystąpiło
zasłabnięcie z towarzyszącą dusznością. W momencie przyjęcia na OIOK chora była w dobrym stanie ogólnym, bez nasilonej duszności, z ciśnieniem tętniczym krwi 130/80 mm Hg
i tachykardią 100/min.
W EKG obserwowano dekstrogram, zespół SIQIIITIII, niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. Stężenie D-dimeru
we krwi wynosiło 4500 ng/ml (norma: <500 ng/ml, Vidas®
bioMérieux). Nie stwierdzono zwiększonego stężenia troponin
sercowych.
W badaniu echokardiograficznym (transthoracic echocardiogram – TTE) uwidoczniono paradoksalny ruch przegrody
Adres do korespondencji:
dr med. Michał Ciurzyński, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Instytutu Stomatologii, Akademia Medyczna, ul. Lindley’a 4, 02-005 Warszawa, tel.: 022-502-11-44,
fax: 022-502-21-42, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 07.10.2007. Przyjęta do druku: 04.12.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (11-12): 524-526
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
524
międzykomorowej. Zarejestrowano skrócenie czasu akceleracji wyrzutu krwi do tętnicy płucnej (acceleration time – AcT)
do 55 ms, a gradient maksymalny przez zastawkę trójdzielną
(transtricuspid pressure gradient – TRPG) wynosił 32 mm Hg.
Spiralna tomografia komputerowa (sTK) uwidoczniła
skrzepliny w proksymalnych tętnicach płucnych (ryc. 1A).
W badaniu ultrasonograficznym potwierdzono zakrzepicę lewej żyły udowej powierzchownej.
Chorą leczono enoksaparyną w dawce 2 × 1 mg/kg mc.
Po początkowej poprawie w 10. dobie terapii wystąpiła nagła
duszność, tachykardia 120/min oraz przemijający spadek RR
do 70/40 mm Hg. W TTE wykazano istotne nasilenie przeciążenia prawej komory (PK), powiększenie jamy PK do 40 mm
z objawem McConnella; skróceniu uległ AcT (35 ms), a TRPG
wynosił 57 mm Hg.
Zaniechano podawania enoksaparyny, do leczenia włączono wlew z heparyny niefrakcjonowanej (HNF). Ze względu
na objawy kliniczne i nasilenie przeciążenia PK pacjentce podano tkankowy aktywator plazminogenu (Alteplaza) w dawce 0,6 mg/kg mc. (łącznie 30 mg) w 15-minutowym bolusie
dożylnym, kontynuowano wlew HNF w dawce powodującej
wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji
o 1,5–2,5 razy. Stan chorej ulegał stopniowej poprawie, ciśnienie systemowe i tętno było prawidłowe. W badaniu żył kończyn dolnych nie znaleziono cech istotnej zakrzepicy żylnej.
Ze względu na brak zgody chorej odstąpiono od implantacji
filtra do żyły głównej dolnej.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)
OPISY PRZYPADKÓW
B
Ryc. 1. Tomografia komputerowa: skrzeplina w rozwidleniu lewej
tętnicy płucnej (strzałki). A. Pierwsze badanie. B. Badanie kontrolne; nasilenie zmian.
W 7. dobie po trombolizie doszło do załamania się stanu
hemodynamicznego chorej. W kolejnym badaniu sTK stwierdzono większą ilość materiału zatorowego (ryc. 1B).
Ze względu na zły stan kliniczny pacjentki oraz wynik
sTK rozważano leczenie inwazyjne, ale z powodu jej zaawansowanego wieku oraz obciążeń psychiatrycznych zdecydowano się ponownie zastosować alteplazę. Uzyskano stabilizację
stanu chorej i kontynuowano leczenie heparyną. Oznaczenie
liczby płytek we krwi po kolejnych 2 dobach leczenia heparyną (9. doba od początku terapii HNF, a 19. doba łącznego leczenia enoksaparyną i HNF) wykazało małopłytkowość
113 000/mm3. Niestety, fakt ten został przeoczony, leczenie
kontynuowano jeszcze przez około 24 godziny. Lek odstawiono
po otrzymaniu wyniku następnego oznaczenia, gdy liczba płytek wynosiła 43 000/mm3 (10. doba terapii HNF, a 20. doba
łącznego leczenia enoksaparyną i HNF).
Po wykluczeniu innych przyczyn małopłytkowości, w tym
zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wysunięto podejrzenie małopłytkowości indukowanej heparyną (heparin-induced thrombocytopenia – HIT) i bezzwłocznie odstawiono
heparynę. Małopłytkowość indukowaną heparyną potwierdzono stwierdzając w surowicy przeciwciała przeciwpłytkowe he-
parynozależne (test immunoenzymatyczny GTI‑PF4-ELISA).
Do leczenia włączono fondaparynuks w dawce 5 mg/d, w trakcie stosowania którego obserwowano zwiększanie się liczby płytek (ryc. 2). Po kolejnych 3 dobach wystąpiły objawy wstrząsu
kardiogennego. W TTE oprócz cech przeciążenia PK znaleziono dużą ruchomą skrzeplinę balotującą w prawym przedsionku
(ryc. 3).
Ponownie rozważano możliwość leczenia kardiochirurgicznego, od którego ostatecznie odstąpiono. W krótkim czasie
chora zmarła: nastąpiło zatrzymanie krążenia w mechanizmie
rozkojarzenia elektryczno-mechanicznego serca.
OMÓWIENIE
Osoby z masywną klinicznie ostrą zatorowością płucną
(OZP), czyli z hipotonią lub wstrząsem, wymagają pilnego
leczenia trombolitycznego. W przypadkach przebiegających
z prawidłowym ciśnieniem systemowym, postępowaniem
z wyboru jest stosowanie heparyn. U chorych z przeciążeniem
PK serca w badaniu echokardiograficznym należy rozpoznać
submasywną OZP. Chorzy ci stanowią grupę pośredniego ryzyka, z około 10% śmiertelnością wewnątrzszpitalną [1]. Leczenie trombolityczne w submasywnej OZP nadal pozostaje
kontrowersyjne; ostatnio podkreślano znaczenie biomarkerów
w stratyfikacji ryzyka chorych z OZP. Biochemiczne cechy
uszkodzenia mięśnia serca, na przykład podwyższone stężenia
troponin sercowych, wskazują na większe ryzyko zgonu i stanowią argument przemawiający za agresywną terapią.
Opisywana chora początkowo była stabilna hemodynamicznie, uwidoczniono jedynie niewielkie cechy przeciążenia
PK, nie stwierdzono natomiast biochemicznych cech uszko-
250
liczba płytek krwi (tys./µl)
A
200
150
†
100
50
0
liczba
płytek
doba
leczenia
Szpital
psych.
3. doba 1. doba 7. doba 9. doba 10. doba 1. doba 2. doba
HNF
HNF
E
HNF
HNF
F
F
3. doba
F
232
152
199
169
113
43
52
74
82
4 dni
przed
3.
10.
17.
19.
20.
21.
22.
23.
Ryc. 2. Historia leczenia. Strzałkami oznaczono dzień podania tkankowego aktywatora plazminogenu. Skróty: E – enoksaparyna s.c.,
F – fondaparynuks s.c., HNF – heparyna niefrakcjonowana i.v.;
† – zgon chorej.
Nawrotowa zatorowość płucna u chorej z trombocytopenią poheparynową
525
OPISY PRZYPADKÓW
PK
LK
PP
Ryc. 3. Badanie echokardiograficzne: obraz czterojamowy z koniuszka serca. Widoczne znaczne powiększenie prawej komory.
Strzałką zaznaczono ruchomą skrzeplinę w prawym przedsionku.
Skróty: PK – prawa komora, PP – prawy przedsionek, LK – lewa
komora
dzenia mięśnia serca – dlatego zastosowano heparynę drobno­
cząsteczkową. Pomimo leczenia doszło do gwałtownego pogorszenia stanu pacjentki. Zastosowano leczenie trombolityczne,
po którym wdrożono HNF. Należy podkreślić, że w tym czasie nie obserwowano trombocytopenii. Po 7 dniach stosowania
HNF i stabilizacji stanu ponownie obserwowano pogorszenie
stanu chorej. Rozważano leczenie trombolityczne lub wykonanie embolektomii chirurgicznej. W niedawno opublikowanej
pracy Meneveau i wsp. [2] wskazano, że przy braku skuteczności leczenia fibrynolitycznego u chorych z OZP leczenie
operacyjne ma przewagę nad ponowną trombolizą. Jednak
z powodu zaawansowanego wieku oraz obciążeń psychiatrycznych chorej ostatecznie zdecydowano się ponownie zastosować
alteplazę, z wyraźną poprawą. Kontynuowano leczenie HNF,
ale niedługo potem zaobserwowano istotną małopłytkowość.
Po stwierdzeniu przeciwciał przeciwpłytkowych rozpoznano
trombocytopenię indukowaną heparyną.
Nasze postępowanie było zgodne z wytycznymi, które
zalecają przeprowadzenie diagnostyki immunologicznej HIT
w przypadku zmniejszenia się liczby płytek o przynajmniej
50% pomiędzy 4. a 14. dniem stosowania heparyny lub pojawienia się epizodu zakrzepowo-zatorowego, martwicy skóry
w miejscu wstrzyknięcia albo ostrej reakcji ogólnoustrojowej
po podaniu dożylnym heparyny (dreszcze, ostra niewydolność
oddechowa lub niewydolność serca) [3,4].
U podłoża HIT leży działanie przeciwciał przeciwko związanemu z heparyną czynnikowi płytkowemu 4. Powoduje to aktywację płytek i zwiększenie generacji trombiny [5]. Przyjmuje
się, że HIT częściej powstaje u chorych leczonych HNF, niż przy
stosowaniu heparyn drobocząsteczkowych, częściej u kobiet
niż u mężczyzn [3] i może dotyczyć aż 1% chorych leczonych
HNF. Podkreślano, że podobnie jak w opisanym przypadku,
epizod zakrzepowy może wyprzedzać małopłytkowość. W razie
526
stwierdzenia HIT należy bezwzględnie przerwać stosowanie heparyn, ponieważ ich podawanie może nasilić trombocytopenię
oraz spowodować powikłania zakrzepowo-zatorowe. Również
stosowanie antagonistów witaminy K może nasilić zakrzepicę,
dlatego także jest przeciwwskazane.
Chorzy z HIT wymagają leczenia przeciwzakrzepowego z zastosowaniem bezpośrednich inhibitorów trombiny,
na przykład lepirudyny. Ostatnio coraz więcej jest doniesień
o skutecznym leczeniu HIT fondaparynuksem, który jest
pośrednim inhibitorem aktywnego czynnika X. Aktywność
przeciwzakrzepowa fondaparynuksu jest wynikiem hamowania czynnika X za pośrednictwem antytrombiny. Taka terapia
nie ma wpływu na czynność płytek [6,7].
Monitorowanie liczby płytek u chorych leczonych heparynami jest koniecznym warunkiem bezpieczeństwa ze względu
na możliwość wystąpienia HIT, groźnego powikłania terapii
obarczonego około 20–40% śmiertelnością [8,9].
PIŚMIENNICTWO
1. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task
Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2000;
21: 1301-1336.
2. Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006; 129: 1043-1050.
3. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126 (3 Suppl): S311-S337.
4. Zawilska K, Brożek J, Jaeschke R, et al. Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Med Prakt. 2005; (Suppl).
5. Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: diagnosis and management.
Circulation. 2004; 110: e454-e458.
6. Efird LE, Kockler DR. Fondaparinux for thromboembolic treatment and prophylaxis
of heparin-induced thrombocytopenia. Ann Pharmacother. 2006; 40: 1383-1387.
7. Girolami B, Girolami A. Heparin-induced thrombocytopenia: a review. Semin
Thromb Hemost. 2006; 32: 803-809.
8. Almeida JI, Coats R, Liem TK, et al. Reduced morbidity and mortality rates of the
heparin-induced thrombocytopenia syndrome. J Vasc Surg. 1998; 27: 309-314.
9. Wan C, Warner M, De Varennes B, et al. Clinical presentation, temporal relationship, and outcome in thirty-three patients with type 2 heparin-induced thrombocytopenia after cardiothomy. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 21-26.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)