Załącznik nr 1 do SIWZ - formularz asortymentowo

138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 1 Aparat do znieczulenia (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Aparat do znieczulania
Aespire
AMXG
01255
2004
Datex-Ohmeda
Anestezja
Grudzień
2015 r.
2.
Aparat do znieczulania
Aespire
AMXH
01464
2004
Datex-Ohmeda
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Grudzień 2014 r.
3.
Aparat do znieczulania
Aespire
AMXH
01465
2004
Datex-Ohmeda
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Grudzień 2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Grudzień 2014 r.
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
1
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 2 Aparat do elektrochirurgii-diatermia (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ICC200+argo
n APC300
D2237, argon
B3936
2001
Erbe
Pr Endoskopii
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
2.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ICC300
F2562
2004
Erbe
CTO Ortopedia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
3.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ICC300
E1252
1998
Erbe
CTO Neurochirurgia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
4.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ICC301
E1254
1988
Erbe
CTO Neurochirurgia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
5.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ICC300
F2167
2001
Erbe
CTO Ortopedia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
6.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ICC300E
F2353
2003
Erbe
CTO 1. p -Urologia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
7.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
VIO200S
11309183 (nr
inw. 004923)
2009
Erbe
CTO Chirurgia
Plastyczna/Chirurgia
Naczyń
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
8.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
VIO200S
11308115
2009
Erbe
CTO Ortopedia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
9.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
VIO 300S
11311307
2009
Erbe
CTO Ortopedia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
10.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
VIO300D
11309497 (nr
inw. H1-1494ST)
2009
Erbe
CTO 1. p -Urologia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
11.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
-
10739-002
1988
Erbe
Por. okulistyczna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
12.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
VIO 300S
11311308
2009
Erbe
CTO 1 p.Laryngologia/Chirurgia
Szczękowa
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
2
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 3 Aparat do elektrochirurgii-diatermia (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ES-350+argon
36992 (nr
inw. H11434-ST)
2008
EMED
CTO Chirurgia
Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
2.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ES 300
301210
2012
EMED
KRD Hemodynamika
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
3.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ES 400
40185
2006
EMED
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
4.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ES400
40183
2006
EMED
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
5.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
ES400 + ES
ARGON
40055,
argon 1019
2006
EMED
O. Chirurgii Ogólnej –
Pr. Endoskopii
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
6.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
SPECTRUM
argon
500056
2011
EMED
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
7.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
SPECTRUM
500314
2014
EMED
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
8.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
SPECTRUM
argon
500053
2011
EMED
CTO 1 p. Urologia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
9.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
SPECTRUM
argon
500052
2011
EMED
Traumateam
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
10.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
SPECTRUM
500349
2014
EMED
CTO 1 p. Chirurgia
naczyń/Chirurgia
Plastyczna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
CTO 1 p.
Laryngologia/chirurgia
Szczękowa
CTO 1 p. Urologia –
Pr. Radiologii
Zabiegowej
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
3
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 4 System uszczelniania naczyń, aparat do elektrochirurgii-diatermia (przegląd co 12 miesięcy)
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
System uszczelniania naczyń
LIGA SURE–
8
L0H1527V
1998
Valleylab
CTO Chirurgia
Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
2.
System uszczelniania naczyń
LIGA SURE–
8
L6B11762 (
nr inw
002039)
2007
Valleylab
CTO Chirurgia
Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
3.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
FORCE EZ8C
2005
Valleylab
CTO Chirurgia
Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
4.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
FORCE EZ8C
2004
Valleylab
CTO Chirurgia
Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
5.
Aparat do elektrochirurgii –
diatermia
FORCE
TRIADE
F23386EX
2011
Valleylab
CTO Chirurgia
Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
FORCE 2
F8C34614T
1995
Valleylab
CTO Chirurgia
Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
6.
Aparat do elektrochirurgii +
Aparat do koagulacji
argonowej
FORCE
ARGON GSV
G7B1542D
( nr inw
000563)
1999
Valleylab
CTO Chirurgia
Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Lp
EZ-8C-F5J
8350B (nr
inw
001909)
EZ-8CF4C-7318B
nr inw B2848-ST
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
4
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 5 nóż harmoniczny (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
1.
Nazwa
Nóż harmoniczny
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
AUTOSONIC
AS3637 ( nr
inw. 002974)
2007
AUTOSONIC
CTO Chirurgia Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
5
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 6 Aparat do elektrochirurgii – diatermia (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Aparat do elektrochirurgii
– diatermia
GN300
001826 (nr
inw B2-561ST)
1998
AESCULAP
CTO Chirurgia Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
2.
Aparat do elektrochirurgii
– diatermia
GK-50
1860
1989
AESCULAP
CTO Neurochirurgia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
3.
Aparat do elektrochirurgii
– diatermia
GK-50
2093
1989
AESCULAP
CTO Neurochirurgia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
6
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 7 nóż harmoniczny (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
2.
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
Nóż harmoniczny-Ultracision
harmonic Scalpel
Generator 300
model GEN04
4049203(nr
inw. 001530)
2005
ETHICON
CTO Chirurgia Ogólna
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
7
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 8 Aparat do elektrochirurgii – diatermia (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Aparat do elektrochirurgii
– diatermia
PSD-10
3922822
1989
Olympus
Pr Endoskopii
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
2.
Aparat do elektrochirurgii
– diatermia
HF-120
B-1006
1988
Olympus
Pr Endoskopii
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
3.
Aparat do elektrochirurgii
– diatermia
PSD-20
7903376
2001
Olympus
Pr Endoskopii
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
8
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 9 Respirator (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
1.
Respirator
NPB 840
3510052889
2005
Benett
KOIT
2.
Respirator
NPB 840
3510052897
2005
Benett
KOIT
3.
Respirator
NPB 840
3510052892
2005
Benett
KOIT
4.
Respirator
NPB 840
3510052888
2005
Benett
KOIT
5.
Respirator
NPB 840
3510052884
2005
Benett
KOIT
6.
Respirator
NPB 840
3510052861
2005
Benett
KOIT
7.
Respirator
NPB 840
3510052885
2005
Benett
KOIT
8.
Respirator
NPB 840
3510052896
2005
Benett
KOIT
9.
Respirator
NPB 840
3510052895
2005
Benett
KOIT
10.
Respirator
NPB 840
3512112180
2011
Benett
KOIT
11.
Respirator
NPB 840
3512112172
2011
Benett
KOIT
12.
Respirator
NPB 840
3512112173
2011
Benett
KOIT
13.
Respirator
NPB 840
3512112163
2011
Benett
KOIT
14.
Respirator
NPB 840
3512112131
2011
Benett
KOIT
15.
Respirator
760
3501051429
2005
Benett
KOIT
16.
Respirator
740
3501970108
1997
Benett
KOIT
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
Wykonawca przedstawi aktualny certyfikat ze szkolenia w zakresie serwisowania respiratorów NPB i uwzględni w ofercie pakiety
serwisowe z ilością przepracowanych godzin przez poszczególne respiratory.
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
9
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 10 Respirator (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Respirator
SAVINA
ARXM 0278
2006
Drager
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
2.
Respirator
SAVINA
ARXM 0279
2006
Drager
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
3.
Respirator
SAVINA
ARXM 0280
2006
Drager
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
4.
Respirator
SAVINA
ARXM 0281
2006
Drager
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
5.
Respirator
SAVINA
ARXM 0100
2009
Drager
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
6.
Respirator
SAVINA
ASAK 0101
2009
Drager
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
7.
Respirator
SAVINA
ASAK 0102
2009
Drager
KOIT
8.
Respirator
SAVINA
ASAK 0103
2009
Drager
KOIT
9.
Respirator
SAVINA
ASAK 0104
2009
Drager
KOIT
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
10.
Respirator
SAVINA
ASAK 0105
2009
Drager
Udarowy
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
11.
Respirator
EVITA XL
ARWL 0161
2005
Drager
KOIT
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
12.
Respirator
EVITA XL
ARWL 0160
2005
Drager
KOIT
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
13.
Respirator
EVITA XL
ARWL 0159
2005
Drager
KOIT
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
14.
Respirator
EVITA XL
ARWL 0162
2005
Drager
KOIT
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
15.
Respirator
EVITA
ARAH 0053
1988
Drager
KOIT
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
16.
Respirator
EVITA
ARAH 0031
1988
Drager
KOIT
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
10
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
17.
Respirator transportowy
Oxylog 2000
SRXM-0017
2007
Drager
SOR
18.
Respirator transportowy
Oxylog 3000
SRXD-0024
2006
Drager
KOIT
19.
Respirator transportowy
Oxylog 3000
SRUN-0102
2004
Drager
KOIT
20.
Respirator transportowy
Oxylog 2000
SRXM-0027
2006
Drager
SOR
21.
Respirator transportowy
Oxylog 3000
SSAK-0044
2009
Drager
Anastezja-Okulistyka
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
11
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 11 Aparat do znieczulenia (przegląd co 6 miesięcy)
Lp
1.
Nazwa
Typ
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
2007
Drager
SOR
2007
Drager
SOR
2009
Drager
Anestezja
2009
Drager
Anestezja
2009
Drager
Anestezja
2009
Drager
Anestezja
ASAK-0033
2009
Drager
Anestezja
Nr fabryczny
ARYA 0039
ARYA 0038
ASAJ –
0014
ASAJ –
0012
ASAK –
0032
ASAD –
0031
Aparat do znieczulenia
FABIUS
2.
Aparat do znieczulenia
FABIUS
3.
Aparat do znieczulenia
4.
Aparat do znieczulenia
5.
Aparat do znieczulenia
6.
Aparat do znieczulenia
7.
Aparat do znieczulenia
8.
Aparat do znieczulenia
Primus
ARWL 0195
2005
Drager
Anestezja
9.
Aparat do znieczulenia
Primus
ARWL 0197
2005
Drager
Anestezja
10. Aparat do znieczulenia
Primus
ARXD 0016
2006
Drager
Anestezja
11. Aparat do znieczulenia
Primus
ASDK 0039
2012
Drager
Anestezja
12. Aparat do znieczulenia
Primus
ASDK 0041
2012
Drager
Anestezja
13. Aparat do znieczulenia
Primus
ASDK 0042
2012
Drager
Anestezja
14. Aparat do znieczulenia
Primus
ASDK 0043
2012
Drager
Anestezja
15. Aparat do znieczulenia
Primus
ASDK 0044
2012
Drager
Anestezja
FABIUS
TIRO
FABIUS
TIRO
FABIUS
TIRO
FABIUS
TIRO
FABIUS
TIRO
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
Upoważnionej
12
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 12 Defibrylator (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Defibrylator
LIFEPAK 10
11681116
1999
Medtronic
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
2.
Defibrylator
LIFEPAK 12
35096818
2006
Medtronic
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
3.
Defibrylator
LIFEPAK 12
33730865
2005
Medtronic
KOIT
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
4.
Defibrylator
LIFEPAK 20
33220914
2005
Medtronic
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
5.
Defibrylator
LIFEPAK 20
35034973
2006
Medtronic
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
6.
Defibrylator
LIFEPAK 20
33220915
2005
Medtronic
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
7.
Defibrylator
LIFEPAK 20
35088942
2006
Medtronic
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
8.
Defibrylator
LIFEPAK 15
39608362
2011
Medtronic
SOR
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
9.
Defibrylator
LIFEPAK 15
39465803
2011
Medtronic
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
10. Defibrylator
LIFEPAK 15
34991709
2011
Medtronic
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
11. Defibrylator
LIFEPAK 15
34495577
2011
Medtronic
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
13
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 13 Defibrylator (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Defibrylator
PIC 50
89337
2005
WELCH
ALLYN
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
2.
Defibrylator
PIC 40
89338
2005
WELCH
ALLYN
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
3.
Defibrylator
PIC 40
89566
2006
WELCH
ALLYN
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
14
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 14 Defibrylator (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
1.
Nazwa
Defibrylator
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
Cardio Aid
12044497
1998
S&W
Pr. Radiologii
Zabiegowej
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
15
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 15 Defibrylator (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
1.
Nazwa
Defibrylator
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
Cardio Aid
100
12113008
2001
Artema
Por. Kardiologiczna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
16
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 16 Defibrylator (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
1.
Nazwa
Defibrylator
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
Mseries
ACLS
T09F112814
2009
ZOLL
Udarowy
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
17
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 17 Lancetron (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Lancetron
GT-400
1589
1989
ZDTM Łódź
O. Chirurgii Ogólnej
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
2.
Lancetron
GT-400
1576
1989
ZDTM Łódź
O. Chirurgii Ogólnej
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
3.
Lancetron
GT-300
84279
1984
FAMED
Por. Chir. Plastycznej
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
4.
Lancetron
GT-300
890434
1989
FAMED
Por. Proktologiczna
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
18
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 18 Diatermia (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
1.
Nazwa
Diatermia
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
ME-401
ME4010810
971202
1998
Martin
CTO-Neurochirurgia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
19
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 19 Aspirator ultradźwiękowy (przegląd co 12 miesięcy)
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Aspirator
ultradźwiękowy
SONOCA
300
918136
2009
SORING
CTO Neurochirurgia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
2.
Aspirator
ultradźwiękowy
SONOCA
10574
1997
SORING
CTO Neurochirurgia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Lp
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
20
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 20 Respirator (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
1
Nazwa
Respirator
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
IVENT201
IV34364
2011
GE
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
21
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 21 Respirator (przegląd co 12 miesięcy)
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Respirator
AURA
BASIC
4004
2011
CHIRANA
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
2.
Respirator
AURA
BASIC
4002
2011
CHIRANA
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Lp
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
22
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 22 Respirator (przegląd co 12 miesięcy)
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Respirator
transportowy
CAREVENT
MRI
01CV7000
CVM-75822011
2011
O-TWO
MEDICAL
SOR
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
2.
Respirator
transportowy
CAREVENT
MRI
01CV7000
CVM-75812011
2011
O-TWO
MEDICAL
Anestezja
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Lp
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
23
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 23 Aparat do kontrapulsacji (przegląd co 12 miesięcy)
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
1.
Aparat do
kontrapulsacji
CS100
SA198848l/1
2011
DATASCOPE
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
2.
Aparat do
kontrapulsacji
CS100
SA197479H1
2011
DATASCOPE
Pr. Hemodynamiki
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Lp
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
24
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 24 Respirator Transportowy(przegląd co 12 miesięcy)
Lp
1.
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data ostatniego
przeglądu
Respirator
transportowy
MEDUMAT
standard
LIFE
2755
1999
WEIMANN
SOR
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
25
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 25 Stymulator zewnętrzny (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
1.
Nazwa
Stymulator zewnętrzny
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data
ostatniego
przeglądu
5348
PEP105119R
2011
Medtronic
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
2.
Stymulator zewnętrzny
5348
PEP105120R
2011
Medtronic
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
3.
Stymulator zewnętrzny
5348
PEP102218R
2011
Medtronic
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
26
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 26 Strzykawka automatyczna do angiografu (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data
ostatniego
przeglądu
1.
Strzykawka automatyczna
do angiografu
ANGIOMAT
ILLUMENA
C014C050R
2014
LF
Pr. Hemodynamiki
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
2.
Strzykawka automatyczna
do angiografu inw. 006702
ANGIOMAT
ILLUMENA
CI0511C006
2011
LF
Pr. Radiologii
Zabiegowej
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
27
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 27 Stymulator z zestawem elektrod endokawitarnych (przegląd co 12 miesięcy)
Lp
1.
2.
3.
Nazwa
Stymulator z zestawem
elektrod
endokawitarnych
Stymulator z zestawem
elektrod
endokawitarnych
Stymulator z zestawem
elektrod
endokawitarnych
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data
ostatniego
przeglądu
MIP-801
448
1998
ITAM
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
MIP-801
481
1998
ITAM
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
LSK-520A
B10017
1991
TESLA
Kardiologia
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
28
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 28 Tonometr aplanacyjny (przegląd/kalibracja co 12 miesięcy)
Lp
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produkcji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data
ostatniego
przeglądu
1.
Tonometr aplanacyjny
SL10-30
10-30144323
(inw.000465)
1989
OPTON
Por. Okulistyczna p.116
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
2.
Tonometr aplanacyjny
Z800
09074100
2009
CSO
Por. Okulistyczna
p.101a
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
3.
Tonometr aplanacyjny
Z800
09073994
2009
CSO
Por. Okulistyczna p.118
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Grudzień
2014 r.
Grudzień
2014 r.
4.
Tonometr aplanacyjny
Z800
05122299
2006
CSO
Por. Okulistyczna p.119
5.
Tonometr aplanacyjny
Z800
09094111
2009
CSO
Por. Okulistyczna p.120
6.
Tonometr aplanacyjny
SL-10-30
10-30143925
1989
OPTON
Por. Okulistyczna p.121
7.
Tonometr aplanacyjny
Z800
00030003
2009
CSO
Por. Okulistyczna p.122
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
8.
Tonometr aplanacyjny
SL-10-30
Inw. 002102
1989
OPTON
Por. Okulistyczna p.123
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
9.
Tonometr aplanacyjny
Z800
14060333
2014
CSO
Oddział okulistyki
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
10.
Tonometr aplanacyjny
Z800
09073995
2009
CSO
Odział Okulistyki
Grudzień
2015 r.
Grudzień
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
29
138/PNP/SW/2015
Formularz asortymentowo – cenowy
Załącznik nr 1 do SIWZ
Pakiet nr 29 Aspirator ultradźwiękowy(przegląd/kalibracja co 12 miesięcy)
Lp
1.
Nazwa
Typ
Nr fabryczny
Rok
produk
cji
Producent
Lokalizacja
Planowana data
przeglądu
Data
ostatniego
przeglądu
Aspirator
ultradźwiękowy
CUSA
EXCEL 8
U4K1963S
2005
Valleylab
CTO Chirurgia Ogólna
Grudzień
2015 r.
Listopad
2014 r.
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
RAZEM
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
30