Nr aktu ......... Proszę o wydanie odpisu skróconego / zupełnego aktu

F-198
USC.5362.2.
.2015
Legionowo, dn. ............................................
imię i nazwisko wnioskodawcy ................................................................................
adres zamieszkania ...................................................................................
.................................................................................
Nr aktu .........
Proszę o wydanie odpisu skróconego / zupełnego aktu: urodzenia/małżeństwa/zgonu
w ilości egz ..........
na nazwisko/a
1)
/
/
małżeństwo – imiona i nazwiska małżonków,
zgon – imię i nazwisko osoby zmarłej
................................................... 2)......................................................... ..............................................
urodzenie – imię i nazwisko rodowe,
data
urodzenia
małżeństwa........................................
zgonu
cel złożenia odpisu ...............................................................
Określenie uprawnienia do otrzymania dokumentu: osoba, której akt dotyczy, matka, ojciec, brat, siostra, żona, mąż, córka,
syn, pełnomocnik, osoba, która wykazała interes prawny.
Opłata skarbowa: odpis skrócony 22 zł., odpis wielojęzyczny 22 zł, odpis zupełny 33 zł.
............................................................................
(czytelny podpis)