KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA
Proszę o przyjęcie …………………………………………………………………………(imię i nazwisko dziecka)
do Żłobka Miejskiego przy Al. 600-lecia 25 A w Sochaczewie
od dnia ………………………….
I. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA
Data i miejsce urodzenia...........…………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ………...…………………………………………………………………………………...
PESEL ……….…………………………………………………………………………………………………..
Choroby stałe…………………………………………………………………………………………………….
inne…………………………………………………………………………………………………….
Dieta ………………………………………………………………………………………(normalna, inna, – jaka?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uwagi rodzica …………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Dziecko samotnie wychowywane przez pracującą matkę, ojca ………………………………………..(tak, nie)
Dziecko, którym aktualnie opiekuje się osoba trzecia…………………………………..(dziadek, babcia ,niania itp.)
Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono stopień niesprawności bądź całkowitą niezdolność do
pracy lub samodzielnej egzystencji………………………………………………………………………(tak, nie)
Rodzina dziecka korzysta z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie…………………………...(tak, nie)
Dziecko aktualnie uczęszczające do żłobka przy ul……………………………………………………………..
Jedno z rodziców jest pozbawione praw rodzicielskich…………………………………………………(tak, nie)
Imię i nazwisko lekarza opiekującego się dzieckiem……………………………………………………………
II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW (OPIEKUNÓW):
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
PESEL
…………………………………
………………………………….
…………………………………
e-mail………………………….
…………………………………
e-mail………………………….
Pieczęć zakładu pracy i podpis
uprawnionego pracownika
Pieczęć zakładu pracy i podpis
uprawnionego pracownika
................................................
.............................................
…………………………………
…………………………………
…………………………………
……………………………….
……………………………….
……………………………….
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
Nazwa zakładu pracy
Stanowisko
e-mail
Numery telefonów kontaktowych
komórka
zakład pracy
dom
III.UPOWAŻNIAM NASTĘPUJĄCE OSOBY DO ODBIERANIA MOJEGO DZIECKA ZE ŻŁOBKA:
LP. Imię i nazwisko
Numer dowodu
osobistego
Stopień pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
IV.ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ DO:






Przekazywania do wiadomości żłobka wszelkich zmian w podanych informacjach.
Regularnego uiszczania opłat za pobyt dziecka w żłobku w terminie do 15 każdego miesiąca.
Przyprowadzania i odbierania dziecka w wyznaczonych godzinach.
Przyprowadzania dziecka zdrowego.
Uczestniczenia w zebraniu organizacyjno-informacyjnym.
Powiadomienia kierownika o rezygnacji ze żłobka z tygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca.
V.WYRAŻAMY ZGODĘ ( tak, nie) na interwencję medyczną w przypadku zagrożenia życia naszego
dziecka .
..............................................................................................................................................................................
…………………………………………..
podpisy rodziców
VI. WYRAŻAM ZGODĘ (tak, nie) na wykorzystywanie wizerunku dziecka (np. na zdjęciach głównie w
serwisie internetowym).
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
podpisy rodziców
Sposób dokumentowania spełnienia kryteriów podstawowych
Dla kryterium dziecka samotnej matki lub ojca potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
 Zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. zaświadczenie o braku przypisu o
zawarciu małżeństwa aktem urodzenia rodzica, zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa z
adnotacją o rozwodzie lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny).
 Wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji.
 Zaświadczenie z zakładu karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności.
Dla kryterium dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź
całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
 Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności.
 Orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez
Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
W przypadku pozostałych kryteriów dyrektor może poprosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w
niniejszej Karcie zgłoszenia.
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych
·
·
·
Uprzedzeni o Odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do żłobka w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie
nieobecności w ciągu 3 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do żłobka.
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam
zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w/w formularzu w celu przyjęcia dziecka do żłobka w roku szkolnym 2011/112.
…………………………..
…………………………
data i podpis matki
data i podpis ojca
……………………………
data i podpisy prawnych opiekunów
Informacje zawarte w niniejszej Karcie zgłoszenia stanowią tajemnicę służbową i materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do Żłobka.
……………………………………………………………
Data złożenia Karty i pieczęć dyrektora Żłobka
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu……………………………………………………………………………….
Zakwalifikowała dziecko do Żłobka Miejskiego przy ulicy……………………………………………………………..
Nie zakwalifikowała dziecka z powodu:…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Podpisy Przewodniczącego i Członków Komisji:
1. ………………………..
2. ……………………………
3. …………………………..
4. ………………………………