Karta, Zgłoszenie dziecka Do Niepublicznego Żłobka DO-RE

www.do-re-mi-zlobek.pl
Karta, Zgłoszenie dziecka
Do Niepublicznego Żłobka DO-RE-MI
Ul. Zielona 2, 98-220 Zduńska Wola
Imię i nazwisko dziecka:………………………………………………………………………………….....
PESEL………………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia:……………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zameldowania:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Matka/Opiekun
Imię i nazwisko:………………………………………………………………………………………………….
Miejsce pracy:…………………………………………………………………………………………………….
Telefon domowy, komórkowy:…………………………………………………………………………..
e-mail:………………………………………………………………………………………………………………..
Ojciec/Opiekun
Imię i nazwisko:………………………………………………………………………………………………….
Miejsce pracy:…………………………………………………………………………………………………….
Telefon domowy, komórkowy:…………………………………………………………………………..
e-mail:………………………………………………………………………………………………………………..
Spodziewane godziny pobytu dziecka w Żłobku:………………………………………………..
www.do-re-mi-zlobek.pl
Osoby upoważnione przez Rodziców/Opiekunów do odbioru dziecka z Żłobka:
1. Imię i nazwisko:…………………..………………………………………………………………………..
Stopień pokrewieństwa:…………………………………………………………………………………….
Seria i nr DO:………………………………………………………………………………………………………
2. Imię i nazwisko:….……………………………………………………………………………..…………..
Stopień pokrewieństwa:…………………………………………………………………………………….
Seria i nr DO:……………………………………………………………………………………………………..
Stopień pokrewieństwa:…………………………………………………………………………………….
3. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………..………..
Stopień pokrewieństwa:…………………………………………………………………………………….
Seria i nr DO:……………………………………………………………………………………………………..
www.do-re-mi-zlobek.pl
Ankieta
1. Czy dziecko jest uczulone? Jeśli tak to na co? ..........................................
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Czy należy coś wykluczyć w codziennej diecie?............................................
…………………………………………………………………………………………………………………
3. Czy dziecko cierpi na jakąś chorobę ?...........................................................
4. Czy dziecko jest leczone przewlekle i wymaga podawania leków?.............
5. W jaki sposób opiekunki powinny pomagać Państwa Dziecku
w przygotowaniu do nowej sytuacji?...........................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
6. Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?...........................................
7. Dziecko spożywa posiłki: chętnie
niechętnie jest niejadkiem
8. Dziecko je posiłki: samodzielnie
wymaga pomocy trzeba je karmić
9. Czego dziecko się boi?.................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
10. W jaki sposób najszybciej się uspokaja?......................................................
Oczekiwania Rodziców /Opiekunów wobec Żłobka
Data, podpis Rodzica/Opiekuna
podpis osoby upoważnionej
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka,
w tym wizerunku, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
www.do-re-mi-zlobek.pl
osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 z póżźn.zm.) przez
Administratora Danych, Żłobka Niepublicznego DO-RE-MI ul. Zielona 2,
98-220 Zduńska Wola.
Dane te będą przetwarzane w celu realizacji procesu rekrutacji. Przyjmuję do
wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści tych danych oraz ich
poprawiania.