kwestionar liceum ogólnok kwestionariusz osobowy ucznia liceum

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO „EDUKACJA
EDUKACJA”
ROK SZKOLNY 2015/16
DANE UCZNIA
Nazwisko
Imię (imiona)
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
województwo:
kod pocztowy:
gmina:
miejscowość:
Adres zamieszkania
ulica:
nr domu:
Adres zameldowania
należy podać w przypadku, gdy adres jest
inny niż adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH UCZNIA
Imię i nazwisko
ojca/opiekuna prawnego
Adres zamieszkania
ojca /opiekuna prawnego
kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu
Adres do korespondencji
ojca /opiekuna prawnego
należy podać w przypadku, jeśli jest inny
niż adres zamieszkania
Telefon kontaktowy i e-mail
ojca/opiekuna prawnego
telefon:
e-mail:
Miejsce pracy
ojca/ opiekuna prawnego
Imię i nazwisko
matki/ opiekunki prawnej
Adres zamieszkania
matki/opiekunki prawnej
należy podać w przypadku, jeśli jest inny
niż adres ojca/prawnego opiekuna
Adres do korespondencji
matki/opiekunki prawnej
należy podać w przypadku, jeśli jest inny
niż adres zamieszkania
Telefon kontaktowy i e-mail
matki/ opiekunki prawnej
telefon:
e-mail:
Strona 1
Miejsce pracy
matki /opiekunki prawnej
Liceum Ogóln
gólnokształcące „EDUKACJA”, ul. 3 Maja 31, 43-300 Biels
ielsko-Biała
T: 33 822 80 58 : K:: 513
51 097 904 : E: [email protected] : WWW: centrumedukacja.pl
cent
Drugi język obcy – obowiązkowy*
proszę podkreślić wybrany język
Posiadam orzeczenie
o stopniu niepełnosprawności
proszę podkreślić właściwą odpowiedź
niemiecki / francuski / hiszpański / włoski
tak – grupa ……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….………………..……………..
nie
Posiadam orzeczenie poradni
psychologiczno-pedagogicznej
pedagogicznej
o kształceniu specjalnym
tak
proszę
roszę podkreślić właściwą odpowiedź
nie
Proszę załączyć kserokopię orzeczenia.
Informacja zostanie wykorzystana tylko i wyłącznie do celów sprawozdawczych PFRON
Deklaruję chęć uczestniczenia
w zajęciach z religii/etyki
tak - religia
nie - etyka
proszę podkreślić właściwy wybór
Wybór profilu
proszę podkreślić właściwą odpowiedź
medialny
informatyczny
(nowoczesne technologie informatyczne i telekomunikacyjne)
* Warunkiem organizacji lektoratu z danego języka jest wybranie go przez co najmniej 8 osób.
Oświadczenia:
1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w imprezach organizowanych przez szkołę.
2. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka do celów
celów związanych z działalnością
Centrum EDUKACJA.
3. Oświadczam, że w przypadku dziecka zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka zgadzam się na
udzielenie mu niezbędnej pomocy przedmedycznej i medycznej. Zezwalam na przewiezienie dziecka do
placówki medycznej,
ycznej, szpitala. Oświadczenie obowiązuje na czas pobytu dziecka w szkole oraz na
wycieczkach, wyjściach, imprezach organizowanych przez szkołę.
Informacje dotyczące ochrony danych osobowych.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez Dyrektora Liceum Ogólnokształcącego
EDUKACJA w Bielsku-Białej
Białej danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu w celach związanych z:
procesem rekrutacji, działalnością dydaktyczno-wychowawczą
dydaktyczno wychowawczą i opiekuńczą szkoły oraz z udziałem
w konkursach szkolnych i pozaszkolnych naszego dziecka (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29.08.1997 r. - Dz. U. z 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm).
.................................................... dnia ........................... 2015 r.
(miejscowość)
...........................................................
................................................................
(podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Pouczona/y o odpowiedzialności karnej oświadczam, że powyższe informacje są zgodne
z prawdą.
.................................................... dnia ........................... 2015 r.
(miejscowość)
...........................................................
.............................................................
(podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Oświadczenie rodziców:
................................... dnia ............................
................... 2015 r.
(miejscowość)
.................................................................................................................
......................................................
(podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Liceum Ogóln
gólnokształcące „EDUKACJA”, ul. 3 Maja 31, 43-300 Biels
ielsko-Biała
T: 33 822 80 58 : K:: 513
51 097 904 : E: [email protected] : WWW: centrumedukacja.pl
cent
Strona 2
Zobowiązuję się, w razie przyjęcia mojego dziecka do Liceum Ogólnokształcącego EDUKACJA
w Bielsku-Białej,
Białej, do regularnego i terminowego płacenia czesnego (z góry do 5 dnia każdego miesiąca)
w wysokości ustalonej przez Właściciela szkoły.
W przypadku nieterminowej
rminowej wpłaty czesnego naliczana będzie kara umowna w wysokości 1 zł za każdy
dzień zwłoki. Równocześnie
ześnie przyjmuję do wiadomości, że zaleganie z zapłatą czesnego przez okres dwóch
miesięcy może spowodować skreślenie dziecka z listy uczniów.
ROZMOWA KWALIFIKACYJNA
Uwaga! Wypełnia przedstawiciel Liceum Ogólnokształcącego „EDUKACJA”
Data rozmowy kwalifikacyjnej
Wynik rozmowy kwalifikacyjnej
pozytywny
negatywny
warunkowe przyjęcie
Uwagi po
rozmowie kwalifikacyjnej
ZAŁĄCZNIKI DO KWESTIONARIUSZA OSOBOWEGO UCZNIA
Uwaga! Wypełnia przedstawiciel Liceum Ogólnokształcącego „EDUKACJA”
data przyjęcia
dokument
3 zdjęcia (podpisane imieniem i nazwiskiem)
Dowód wpłaty wpisowego
Kserokopia
serokopia dowodów osobistych rodziców / opiekunów prawnych (obie strony)
Oryginał świadectwa ukończenia gimnazjum
Oryginał zaświadczenia z OKE o wynikach egzaminu gimnazjalnego
Karta zdrowia
Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej
psychologiczno
(jeżeli dotyczy)
Potwierdzam przyjęcie ww. załączników
Podpis przedstawiciela LO EDUKACJA…
POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTÓW PRZEZ UCZNIA
Oryginał świadectwa ukończenia gimnazjum
Zaświadczenie o wynikach
Karta zdrowia
Strona 3
data i podpis ucznia
Liceum Ogóln
gólnokształcące „EDUKACJA”, ul. 3 Maja 31, 43-300 Biels
ielsko-Biała
T: 33 822 80 58 : K:: 513
51 097 904 : E: [email protected] : WWW: centrumedukacja.pl
cent
REGULAMIN REKRUTACJI NA ROK SZKOLNY 2015/2016
Liceum Ogólnokształcące EDUKACJA w Bielsku-Białej
Bielsku
§1
1.
Kandydaci do szkoły przygotowują list motywacyjny, w którym opisują swoje zainteresowania,
osiągnięcia, przedstawiają powody, dla których chcą się uczyć w Liceum Ogólnokształcącym
EDUKACJA. Z tym dokumentem zgłaszają się na rozmowę kwalifikacyjną. Termin rozmowy
kwalifikacyjnej należy uzgodnić z sekretariatem szkoły (tel. 33 822 80 58). Rozmowy rozpoczną się
od 15 kwietnia 2015 r.
2. Po pozytywnie zakończonej rozmowie kandydaci składają kwestionariusz osobowy z podpisem
ucznia i rodziców lub prawnych opiekunów.
3. Kandydaci w okresie rekrutacji składają następujące dokumenty:
a) do dnia 19. 06.2015 r.
− podanie na formularzu szkoły – podpisane przez rodziców lub opiekunów prawnych,
− 3 zdjęcia legitymacyjne (podpisane
podpisane imieniem
imi
i nazwiskiem na odwrocie),
− dowód wpłaty wpisowego – 100,00 zł,
− kserokopia dowodów osobistych rodziców lub opiekunów prawnych.
b) do dnia 06.07.2015 r.
− oryginał świadectwa ukończenia gimnazjum wraz z oryginałem zaświadczenia z OKE
o wynikach egzaminu gimnazjalnego,
− kartę zdrowia.
§2
Warunkiem przyjęcia do szkoły jest:
a) średnia ocen z podstawowych przedmiotów nie niższa niż 4,5 oraz co najmniej dobra ocena
z zachowania,
z
b) pozytywny wynik rozmowy kwalifikacyjnej z przedstawicielem szkoły (dyrektor lub z-ca
dyrektora). Rozmowy kwalifikacyjne odbywać się będą w okresie od 15.04 do 19.06.2015 r. Istnieje
możliwość odbycia
ia rozmowy kwalifikacyjnej w późniejszym terminie po uzyskaniu zgody dyrektora
szkoły.
§3
1.
2.
3.
Wpisowe do szkoły wynosi 100,00
100
zł (opłata jednorazowa). Wpisowe nie podlega zwrotowi
w przypadku nie podpisania umowy o naukę z powodów leżących po stronie kandydata. Wpisowe
podlega zwrotowi w przypadku nie podpisania umowy o naukę z powodów leżących po stronie
szkoły.
Wpisowe należy wpłacić na rachunek bankowy Centrum EDUKACJA: 42 1050 1070 1000 0092 0056
3428 w terminie do 7 dni od dnia odbycia rozmowy kwalifikacyjnej zakończonej oceną
ocen pozytywną
lub warunkowym przyjęciem do szkoły. W tytule przelewu należy wpisać słowo: „wpisowe”
„
oraz
imię i nazwisko kandydata.
Opłata miesięczna za naukę
kę (czesne) wynosi 200,00 złotych. Czesne płatne jest przelewem na konto
do 5 każdego miesiąca. Za nieterminowe opłaty naliczane będą odsetki ustawowe.
§4
1.
Od drugiego semestru roku szkolnego 2015/16 wysokość czesnego może zostać obniżona do
kwoty 1,00 zł po uzyskaniu przez ucznia średniej ocen co najmniej 4,7 lub do kwoty 100,00 zł przy
średniej 4,69 - 4,60.
2. Obniżenie wysokości czesnego ustalane jest po każdym semestrze.
................................... dnia ............................
................... 2015 r.
(miejscowość)
.........................................................................................................
......................................................
(podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Liceum Ogóln
gólnokształcące „EDUKACJA”, ul. 3 Maja 31, 43-300 Biels
ielsko-Biała
T: 33 822 80 58 : K:: 513
51 097 904 : E: [email protected] : WWW: centrumedukacja.pl
cent
Strona 4
Złożenie podania do szkoły jest równoznaczne z akceptacją niniejszego regulaminu.