SKIEROWANIE NA BADANIE PET/CT

........................................................................
DATA
Zakład Medycyny Nuklearnej
ul. Garbary 15, 61-866 Poznań
tel: 61-8850-789, fax: 61-8850-785
SKIEROWANIE NA BADANIE PET/CT
IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
ODDZIAŁ
NFZ
ADRES
TEL:
KOD
ICD 10
ROZPOZNANIE
(RÓWNIEŻ HIS-PAT)
BADANIE PET
□ PIERWSZE
□ KONTROLNE (data)
CEL BADANIA
Opis leczenia:
LECZENIE
OPERACYJNE
□
□
NIE
TAK (data)
RADIOTERAPIA
□ NIE □ W TRAKCIE
□ ZAKOŃCZONO (data)
DOTYCHCZASOWE BADANIA OBRAZOWE
CHEMIOTERAPIA
□ NIE □ W TRAKCIE
□ ZAKOŃCZONO (data)
MRI
CT
scyntygrafia
USG
□ NIE □ TAK □ NIE □ TAK
□ NIE □ TAK □ NIE □ TAK
data
data
data
data
Prosimy o dołączenie kart informacyjnych hospitalizacji oraz opisów i zdjęć wykonanych
badań obrazowych
NIE TAK UWAGI:
CUKRZYCA
Ciąża
Karmienie piersią
Niewydolność nerek
Klaustrofobia
□ NIE
□ TAK
(typ, leczenie, glikemia)
WZROST
Pieczęć
ośrodka kierującego
cm
Pieczątka i podpis
lekarza kierującego
WAGA
kg
Telefon kontaktowy do lekarza
kierującego