Zawroty głowy - Apteka Media

Farmakoterapia
Farmakoterapia
Zawroty głowy
Zawroty głowy są niezwykle ważnym zagadnieniem terapeutycznym, z którym spotykamy się na co dzień w praktyce aptecznej. Szacuje się, że 15% konsultacji otolaryngologicznych dotyczy zawrotów głowy o różnej etiologii. O wadze problemu świadczy fakt, że 5–7% ogółu
pacjentów u lekarzy pierwszego kontaktu uskarża się na
zaburzenia równowagi, szumy uszne i zawroty głowy.
Zawroty głowy są subiektywnym odczuciem wirowania otoczenia lub braku
równowagi, któremu najczęściej towarzyszą nudności, wymioty i zaburzenia
słuchu. Objawy mogą być pochodzenia
ośrodkowego lub obwodowego. Problemy te znacząco obniżają jakość życia
chorego i są uciążliwym ograniczeniem
w codziennej aktywności.
Zaburzenia pochodzenia obwodowego mogą być związane z mechanicznym uszkodzeniem ucha, zaburzeniami
ukrwienia ucha wewnętrznego, a także
z chorobami bakteryjnymi, wirusowymi
oraz hormonalnymi uszkadzającymi narząd słuchu. Niekiedy wynikają również
ze zwężenia tętnic szyjnych lub kręgowych. Ważną przyczyną zaburzeń
obwodowych jest uszkodzenie przedsionkowej części nerwu VIII.
U osób starszych zawroty głowy
mogą być objawem schorzeń układu
sercowo-naczyniowego oraz zespołu geriatrycznego na skutek ubytku
słuchu i wzroku, depresji czy lęku.
Na szczególną uwagę zasługuje choroba Ménière’a (wodniak błędnika) –
z powodu zaburzeń krążenia w uchu
wewnętrznym dochodzi do nagromadzenia dużej ilości płynu w kanałach
półkolistych, co objawia się jednostronną głuchotą, wymiotami oraz szumami
usznymi, trwającymi od kilku minut do
godziny. Do podobnych objawów może dojść podczas zapalenia błędnika,
związanego często z ototoksycznością
10
antybiotyków aminoglikozydowych (streptomycyna, gentamycyna) oraz polipeptydowych (bacytracyna, wankomycyna).
Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego są wynikiem asymetrii sygnałów
z receptorów czuciowych do ośrodkowej
części narządu przedsionkowego lub
asymetrii funkcjonowania ośrodkowego
układu nerwowego. Przyczyn takiego
stanu należy szukać w urazach czaszki
i mózgu, chorobach zapalnych mózgu
i opon mózgowych, ogólnoustrojowych
schorzeniach dających objawy ze strony
OUN, guzach i zaburzeniach ukrwienia
pnia mózgu, padaczce, a także w migrenie, stanach depresyjnych i różnego
typu nerwicach.
Warto również zwrócić uwagę na tzw.
łagodne, napadowe, położeniowe zawroty głowy, które mają charakter krótkotrwały, a ich dokładna przyczyna nie
została poznana. Niespecyficzną formą
zawrotów głowy są light-headness, objawiające się zamroczeniami i zaćmieniami wzroku. Mogą one mieć podłoże
psychogenne lub być wynikiem zaburzeń
ukrwienia mózgu.
Na osobny komentarz zasługują też
zawroty głowy i zaburzenia równowagi
towarzyszące hipotonii ortostatycznej.
Definiuje się ją jako szybki, niekontrolowany spadek ciśnienia tętniczego na
skutek nagłej pionizacji ciała. Najczęściej występuje u osób starszych oraz
jako działanie niepożądane w terapii klonidyną, metyldopą oraz lekami
α-adrenolitycznymi. Terapia zawrotów
głowy opiera się głównie na farmakoterapii, fizjoterapii i interwencji chirurgicznej.
Farmakoterapia zawrotów głowy
W leczeniu farmakologicznym zawrotów głowy i zaburzeń równowagi niezwykle ważną kwestią jest znajomość
i lokalizacja neurotransmiterów narządu
przedsionkowego, obecnych w łuku
odruchowym pomiędzy komórkami
rzęsatymi w przedsionku a jądrami
okoruchowymi. Należą do nich:
•glutaminian – neuroprzekaźnik pobudzający, obecny we wszystkich trzech
neuronach wspomnianego wcześniej
łuku odruchowego; receptorem, na
który działa, jest kwas α-amino3-hydroksy-5-metylizoksazolo-4propionikowy (AMPA), obecny niemal w całym OUN,
•acetylocholina – działająca na receptory M2 w moście i opuszce; ma
działanie kompensacyjne związane
z objawami zawrotów głowy; wraz
z histaminą bierze udział w ośrodkowej kontroli wymiotów,
•kwas α-aminomasłowy – działając na
receptory GABAA i GABAB, powoduje hamujący efekt na drogi przedsionkowe; wycisza część ośrodkowych
odruchów wymiotnych,
•histamina – stymulując receptory H1
i H2, pobudza neurony jądra przedsionkowego i moduluje m.in. objawy
choroby lokomocyjnej,
•noradrenalina – moduluje reakcję na
stymulację przedsionka i ma właściwości kompensacyjne,
•dopamina i serotonina – pobudzają
ośrodki wymiotne.
Leczenie objawowe
Farmakoterapia zawrotów głowy ma
na celu wzbudzenie lub hamowanie
receptorów czuciowych oka i ucha oraz
nerwowych pętli przedsionkowych obecnych w pniu mózgu. Leczenie farmakologiczne ma na celu przede wszystkim
zniesienie halucynacji ruchu, ograniczenie wymiotów oraz osłabienie lęku.
W tym celu podaje się leki hamujące
funkcję narządu przedsionkowego oraz
leki przeciwwymiotne i przeciwlękowe.
Leki antycholinergiczne – zmniejszają
pobudliwość jąder przedsionkowych,
redukują nasilenie oczopląsu i niwelują objawy gastryczne. Ze względu na
podrażnienie skóry po długotrwałym
użyciu są źle tolerowane przez pacjentów. Poza tym są nieskuteczne po wystąpieniu objawów, ale mogą pomóc
w profilaktyce choroby lokomocyjnej.
Leki przeciwhistaminowe (szczególnie
I generacji) – są wykorzystywane w leczeniu zawrotów głowy. Leki takie jak
dimenhydrinat (stosowany w profilaktyce
choroby lokomocyjnej), prometazyna
oraz klemastyna przenikają przez barierę
krew–mózg i hamując receptory histaminowe, cholinergiczne, adrenergiczne
i serotoninergiczne, działają silnie depresyjnie na OUN i przeciwwymiotnie.
Leki przeciwwymiotne – podawane
są różnymi drogami w zależności od
stopnia nasilenia objawów: podanie
doustne zarezerwowane jest dla łagodnych zawrotów głowy, podanie
podjęzykowe lub doodbytnicze stosuje
się w przypadku silnych wymiotów lub
atonii przewodu pokarmowego, a podanie pozajelitowe wykorzystywane
jest w przypadku pacjentów hospitalizowanych z silnymi zawrotami głowy
i wymiotami. Lekiem pierwszego rzutu jest
meklozyna (tylko w przypadku podania
doustnego). Oprócz tego wykorzystywany jest metoklopramid oraz antagonista
receptorów 5-HT3 – ondansetron, mający silne działanie przeciwwymiotne.
Kosztowna farmakoterapia wymusza
jednak ograniczenie ich stosowania.
Benzodiazepiny – wpływają na modulację GABA, działają przeciwlękowo
i osłabiają drogi przedsionkowe. W terapii zawrotów głowy znalazły zastosowanie benzodiazepiny o prostej kinetyce
i krótkim czasie działania, podawane
w małych dawkach. Najczęściej wykorzystuje się lorazepam – w zawrotach
głowy z silnymi objawami wegetatywnymi. W farmakoterapii u osób starszych
należy unikać leczenia benzodiazepinami, ze względu na paradoksalne
wywoływanie stanów lękowych.
Neuroleptyki – z uwagi na swoją siłę
działania oraz ciężkie objawy niepożądane (zespół pozapiramidowy, dystonia
i obniżenie progu drgawkowego) mają
ograniczone zastosowanie. Najczęściej
stosowana jest tietylperazyna w postaci
podania doodbytniczego. Neuroleptyki są lekami drugiego rzutu i muszą
być stosowane krótkotrwale i ostrożnie.
Blokery kanałów wapniowych (np. werapamil) – blokują kanały wapniowe
obecne w komórkach przedsionkowych,
a poza tym wykazują działanie silnie
zapierające, co może być przydatne
w leczeniu zawrotów głowy ze współistniejącą biegunką. „Blokery wapnia”
znalazły zastosowanie również w chorobie Ménière’a połączonej z migreną.
Leczenie przyczynowe
Farmakoterapia przyczynowa ma na
celu leczenie zmian niedokrwiennych,
dysfunkcji metabolicznych, stanów zapalnych oraz chorób wewnątrzbłędnikowych.
Leki rozszerzające naczynia – stosuje
się je, gdy przyczyna zawrotów głowy leży w stanach niedokrwiennych.
Należy jednak brać pod uwagę mechanizmy autoregulacyjne ze strony naczyń mózgowych. Wykorzystuje się tu
przede wszystkim antagonistów wapnia
(cynaryzyna, flunaryzyna, werapamil),
pochodne metyloksantyn (pentoksyfilina), pochodne histaminy (betahistyna),
α-adrenolityki (nicergolina), leki antyagregacyjne (aspiryna i tiklopidyna)
oraz ekstrakt z miłorzębu japońskiego. Warto wrócić do betahistyny (np.
Betaserc), która blokując autoreceptor
H3, zwiększa ilość histaminy, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i w związku z tym do wzrostu
przepływu krwi w uchu wewnętrznym.
Ze względu na działanie betahistyny
na receptory H1 i H2 należy ostrożnie
stosować w chorobie wrzodowej, alergii i astmie.
Leki cytoprotekcyjne – działają ochronnie na komórkę przed wolnymi rodnikami, zwiększają tolerancję na niedotlenienie, zmniejszają zużycie surowców
wysokoenergetycznych i zwiększają
beztlenową glikolizę. Najczęściej wykorzystuje się w tej grupie piracetam
(Lucetam, Nootropil, Biootropil) – szczególnie u pacjentów starszych, a także
trimetazydynę (Preductal), która zyskuje
coraz większą popularność w leczeniu
zawrotów głowy.
Leki przeciwwirusowe i przeciwbakteryjne – wykorzystywane w zwalczaniu
infekcji ucha środkowego i wewnętrznego, np. acyklowir.
Diuretyki – leki moczopędne stosuje się
przede wszystkim w chorobie Ménière’a
wraz z jednoczesnym ograniczeniem
spożycia soli. Tutaj najczęściej wybiera
się acetazolamid (Diuramid), będący
inhibitorem anhydrazy węglanowej,
który w dużej ilości znajduje się w śródchłonce.
Glikokortykosteroidy – mają na celu zmniejszenie odczynu zapalnego lub alergicznego w ostrych zawrotach głowy.
Skuteczne leczenie zawrotów głowy
i zaburzeń równowagi wymaga prawidłowego poznania istoty choroby, jej
przyczyn, długiego czasu obserwacji
i odpowiedniej oceny skuteczności leków. Bardzo ważnym ogniwem w rozpoznawaniu tego typu zaburzeń jest
farmaceuta. Dzięki wnikliwemu wywiadowi może on trafnie zlokalizować źródło zawrotów głowy, skonfrontować je
ze stosowanymi przez pacjenta lekami,
dobrać preparat działający objawowo
i skierować pacjenta na konsultację lekarską.
mgr farm. Artur Rakowski
11