2012 10 12 - Regulamin konkursu Pracownik Socjalny

REGULAMIN KONKURSU
Organizowanego w ramach kampanii „Pracownicy socjalni –
superbohaterowie dnia codziennego”.
§ 1. Organizator Konkursu
1. Konkurs organizuje w ramach realizacji projektu systemowego „Wsparcie i podnoszenie
kwalifikacji zawodowych kadr pomocy i integracji społecznej” – Poddziałanie 7.1.3 PO KL Regionalne Centrum Polityki Społecznej w Łodzi
- jednostka organizacyjna Samorządu Województwa Łódzkiego, zwane dalej Organizatorem
2. Adres Organizatora:
Regionalne Centrum Polityki Społecznej w Łodzi
ul. Snycerska 8
91-302 Łódź
tel. 42 203 48 00
fax. 42 203 48 17
3. Osoby upoważnione do udzielania informacji na temat Konkursu:
Sylwia Sobiejewska-Skorek, tel. 42 203 48 36, e-mail: [email protected]
§ 2. Założenia organizacyjne
1. Organizacja Konkursu oraz nagrody są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. Celem Konkursu jest:
• promowanie inicjatyw mających na celu wzrost prestiżu zawodu pracownika
socjalnego i pracownika pomocy społecznej
• propagowanie profesjonalizacji zawodu i kreowanie wizerunku nowoczesnego
pracownika socjalnego
• inspirowanie pracowników pomocy społecznej do tworzenia nowatorskich programów
i projektów służących rozwojowi oraz aktywności w obszarze pomocy społecznej
• upowszechnienie wiedzy z zakresu pracy służb pomocy społecznej
i organizacji jednostek pomocy społecznej
3. Konkurs prowadzony jest na terenie województwa łódzkiego.
4. Konkurs trwa od 24 września 2012 r. do 21 listopada 2012 r.
5. Konkurs organizowany jest w trzech kategoriach:
• Superbohater - Pracownik Socjalny 2012 Roku dla pracowników socjalnych
zatrudnionych w jednostkach organizacyjnych z terenu województwa łódzkiego
• Superbohater - Pracownik Pomocy Społecznej 2012 Roku dla pracowników jednostek
organizacyjnych pomocy społecznej z terenu województwa łódzkiego
• I Ty zostań Superbohaterem - Wybierz właściwy kierunek – dla młodzieży szkół
gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych z terenu województwa łódzkiego
6.Zgłoszenie do udziału w Konkursie jest jednoznaczne z przyjęciem warunków niniejszego
Regulaminu.
§ 3. Organizacja i warunki udziału w Konkursie
1.Do konkursu, w kategorii Superbohater - Pracownik Socjalny 2012 Roku mogą być
zgłaszane osoby, które:
• wprowadzają autorskie /innowacyjne rozwiązania w pracy socjalnej, podnoszące
skuteczność jej działań
• prowadzą działania aktywizujące osoby korzystające ze świadczeń pomocy
społecznej, mające na celu ich życiowe usamodzielnienie
• inicjują współpracę i współpracują z innymi instytucjami w zakresie aktywizacji osób
korzystających ze świadczeń pomocy społecznej mających na celu ich życiowe
usamodzielnienie,
• wykonują swoje obowiązki z zaangażowaniem, wykraczającym poza standardy pracy
socjalnej.
2. Do konkursu, w kategorii Superbohater - Pracownik Pomocy Społecznej 2012 Roku mogą
być zgłaszane osoby, które:
cieszą się zaufaniem osób, korzystających z pomocy społecznej,
• inicjują i promują wprowadzanie nowatorskich rozwiązań, służących poprawie jakości
usług świadczonych przez jednostki organizacyjne pomocy społecznej z terenu
województwa łódzkiego
• pozyskują zewnętrzne środki finansowe na realizację działań mających na celu
poprawę jakości usług świadczonych przez jednostki organizacyjne pomocy
społecznej z terenu województwa łódzkiego
• inicjują i prowadzą współpracę międzysektorową i międzyinstytucjonalną, której
celem jest poprawa świadczonych przez jednostki organizacyjne pomocy społecznej
z terenu województwa łódzkiego
• inicjują i umożliwiają pracownikom rozwijanie umiejętności i podnoszenie
kwalifikacji w zakresie prowadzenia działań mających na celu aktywizację
i usamodzielnienie osób korzystających z pomocy społecznej
3. Do konkursu, w kategorii I Ty zostań Superbohaterem - Wybierz właściwy kierunek, mogą
zgłaszać się pełnoletni lub niepełnoletni, za zgodą opiekuna prawnego, uczniowie szkół
gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych z terenu województwa łódzkiego, którzy przedstawią
autorską pracę w formie eseju (do 5000 znaków) /filmu (do 10 minut) lub innej pracy
plastycznej przedstawiającą jeden dzień z życia pracownika socjalnego ich oczami.
3.Formularze wniosków dla każdej z trzech kategorii konkursowych dostępne
są na stronie internetowej www.pokl- rcpslodz.pl prowadzonej przez Organizatora.
4. Aby wziąć udział w Konkursie, w kategorii „Superbohater - Pracownik Socjalny 2012
Roku” i „Superbohater - Pracownik Pomocy Społecznej 2012 Roku” należy wypełnić
elektroniczny formularz wniosku właściwego dla danej kategorii, który znajduje się na
stronie www.pokl-rcpslodz.pl.
Wniosek należy przesłać nie później niż do dnia 19 października 2012 roku na adres email [email protected] z dopiskiem „konkurs” oraz na adres siedziby
Organizatora (decyduje data stempla pocztowego):
REGIONALNE CENTRUM POLITYKI SPOŁECZNEJ
ul. Snycerska 8
91- 302 ŁÓDŹ
z dopiskiem „Pracownicy socjalni – superbohaterowie dnia codziennego”
kategoria: ……………………………………………………………………..
5. W kategoriach: Superbohater - Pracownik Socjalny 2012 Roku dla pracowników
socjalnych zatrudnionych w jednostkach organizacyjnych z terenu województwa łódzkiego
oraz Superbohater - Pracownik Pomocy Społecznej 2012 Roku dla pracowników jednostek
organizacyjnych pomocy społecznej z terenu województwa łódzkiego, każdy zgłaszany musi
uzyskać poparcie co najmniej 5 osób fizycznych, zatrudnionych w jednostkach
organizacyjnych pomocy społecznej z terenu województwa łódzkiego lub zamieszkujących na
terenie województwa łódzkiego, gdzie osoba zgłaszana realizuje działania objęte
zgłoszeniem. W formularzu zgłoszeniowym należy podać imię i nazwisko oraz kontakt
telefoniczny udzielającego poparcie. Brak danych lub nieprawdziwe dane osób udzielających
poparcia stanowią o nieważności zgłoszenia z powodów formalnych. (Liczba osób
udzielających poparcia nie ma wpływu na ocenę wniosku)
Do wniosku należy załączyć dokumentację fotograficzną, szczegółowo opisaną we wniosku
właściwym dla danej kategorii. Wnioskodawca może załączyć do wniosku inne materiały
dotyczące przedmiotu wniosku. Przesłane wraz ze zgłoszeniem materiały nie podlegają
zwrotowi.
6. Aby wziąć udział w Konkursie, w kategorii „I Ty zostań Superbohaterem - Wybierz
właściwy kierunek” należy wypełnić elektroniczny formularz wniosku właściwego dla
tej kategorii, który znajduje się na stronie www.pokl-rcpslodz.pl.
Wniosek należy przesłać nie później niż do dnia 12 listopada 2012 roku na adres e-mail
[email protected] z dopiskiem „konkurs” oraz na adres siedziby Organizatora
(decyduje data stempla pocztowego):
REGIONALNE CENTRUM POLITYKI SPOŁECZNEJ
ul. Snycerska 8
91- 302 ŁÓDŹ
Z dopiskiem:
„I Ty zostań Superbohaterem - Wybierz właściwy kierunek”
7. Biorąc udział w Konkursie, uczestnicy wyrażają zgodę na przetwarzanie przez
Organizatora Konkursu ich danych osobowych wyłącznie na potrzeby Konkursu,
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
§ 4. Przebieg Konkursu
1. Wnioski nadesłane zgodnie z postanowieniami § 3 będą podlegały ocenie:
a) formalnej
b) merytorycznej
2. Ocena formalna polega na sprawdzeniu czy przesłany wniosek:
a) został nadesłany w terminie określonym w ogłoszeniu o Konkursie
b) został złożony na formularzu właściwym dla danej kategorii,
c) jest kompletny
d) został podpisany przez właściwe osoby, upoważnione do złożenia wniosku,
e) zawiera dane co najmniej 5 osób fizycznych, zatrudnionych w jednostkach
organizacyjnych pomocy społecznej z terenu województwa łódzkiego lub
zamieszkujących na terenie województwa łódzkiego, gdzie osoba zgłaszana
realizuje działania objęte zgłoszeniem.
3. Wnioski nie spełniające w/w warunków nie będą podlegały ocenie merytorycznej.
4. Ocenie merytorycznej zostaną poddane wszystkie wnioski spełniające wymogi formalne.
§ 5. Ocena prac konkursowych
1. Organizator zastrzega sobie prawo przedłużenia terminu składania wniosków, o których
mowa w § 3 ust. 4 Regulaminu.
2. Wnioski przesłane do Konkursu będą ocenione pod kątem formalnym przez Komisję
powołaną przez Organizatora złożoną z Pracowników Organizatora. Komisja zweryfikuje czy
przesłane wnioski nie zawierają błędów i niezgodności z Regulaminem Konkursu.
3. Zweryfikowane pod względem poprawności formalnej i zaakceptowane przez Komisję
Konkursu wnioski zostaną przekazane do oceny merytorycznej:
1) w przypadku kategorii „Superbohater - Pracownik Socjalny 2012 Roku” i
„Superbohater - Pracownik Pomocy Społecznej 2012 Roku” - dwuetapowej: głosowanie
internetowe i ocenę przyznaną przez Kapitułę Konkursową.
2) w przypadku kategorii „I Ty zostań Superbohaterem - Wybierz właściwy kierunek” –
jednoetapowej, na podstawie oceny Kapituły konkursowej.
4. Pierwszy etap obejmuje wstępną weryfikację nadesłanych zgłoszeń, spośród których
Komisja Konkursowa wybierze nie więcej niż 10 w każdej kategorii, które uzyskają najwięcej
punktów, według kryteriów określonych w ust.7. Prezentacje nominowanych, nie więcej niż
10 w każdej kategorii, sylwetek zgłoszonych kandydatów oraz nadesłanych prac zostaną
zamieszczone na stornie internetowej www.pokl-rcpslodz.pl.
5. Rozstrzygnięcie Konkursu nastąpi
1) w przypadku kategorii „Superbohater - Pracownik Socjalny 2012 Roku” i
„Superbohater - Pracownik Pomocy Społecznej 2012 Roku” w oparciu o:
a) ocenę przyznaną przez Kapitułę Konkursu – waga kryterium 50%
b) najwyższa liczba głosów przyznana przez Internautów – waga kryterium 50%
2) w przypadku kategorii „I Ty zostań Superbohaterem - Wybierz właściwy kierunek” w
oparciu o ocenę przyznaną przez Kapitułę Konkursu – waga kryterium 100%
6.Regulamin głosowania internetowego:
a) data rozpoczęcia głosowania 29 października 2012 r.,
b) data zakończenia głosowania 16 listopada 2012 r.,
c) celem głosowania jest wybór przez Internautów najciekawszej osobowości/pracy
autorskiej(w zależności od kategorii) spośród nominowanych kandydatów,
d) głosowanie odbywa się wyłącznie drogą elektroniczną poprzez oddanie głosu
na stronie internetowej www.pokl-rcpslodz.pl.
e) Uczestnik głosowania może oddać tylko jeden głos w danej kategorii, weryfikacja
oddanych głosów nastąpi według adresu e-mail, z którego głos został oddany.
f) Z jednego adresu e-mail można oddać tylko jeden ważny głos w danej kategorii. W
przypadku oddania więcej niż jednego głosu z tego samego adresu e-mail, ważny
będzie głos oddany jako pierwszy.
g) wszystkie nominacje będą oceniane przez Internautów za pośrednictwem Internetu
przez 21 dni od dnia ukazania się na stronie internetowej,
h) zakaz wykorzystywania materiałów - kopiowanie, modyfikowanie oraz
transmitowanie elektronicznie lub w inny sposób powielanie oraz wykorzystywanie
zawartych na stronach www.pokl-rcpslodz.pl materiałów dozwolona jest wyłącznie
za zgodą Organizatora. Korzystanie z informacji dostępnych na stronach może się
odbywać wyłącznie w sposób zgodny z prawem,
i) w trakcie trwania głosowania oraz po jego zakończeniu Organizator przewiduje
weryfikację listy oddanych głosów, w czasie której zostaną usunięte głosy oddane
niezgodnie z niniejszym Regulaminem,
j) po zakończeniu głosowania, wszystkie ważnie oddane głosy podlegają zsumowaniu
przez Komisję. Każdy z nominowanych otrzymuje liczbę punktów odpowiednią do
liczby głosów, to znaczy, że 10 pkt otrzyma nominowany, który uzyskał największą
liczbę ważnie oddanych głosów w głosowaniu internetowym, zaś 1 punkt otrzyma
nominowany, który uzyskał najmniejszą liczbę ważnie oddanych głosów
w głosowaniu internetowym.
k) Regulamin niniejszy jest jedynym dokumentem określającym zasady głosowania
internetowego,
l) Organizator nie odpowiada za problemy z dostępem do serwisu wynikające
z wadliwego funkcjonowania sieci telekomunikacyjnej Uczestników głosowania,
m) w sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem decyduje Organizator,
n) wszelkie zmiany w Regulaminie będą podawane do wiadomości publicznej
za pośrednictwem strony internetowej www.pokl-rcpslodz.pl.
7. Kapituła Konkursu powoływana jest przez Organizatora. Kapituła obraduje na jednym
posiedzeniu, z którego sporządza się protokół.
8. Każdy z członków Kapituły dokonuje oceny nominowanych osobno, przyznając, w każdej
z trzech kategorii punktację od 1 do 10, gdzie 1 oznacza ocenę bardzo niską, a 10 ocenę
bardzo wysoką, uwzględniając następujące kryteria:
a)
•
•
•
•
b)
•
•
•
Superbohater - Pracownik Socjalny 2012 Roku
innowacyjność i skuteczność wprowadzanych rozwiązań w zakresie pracy socjalnej
zakres/zasięg współpracy międzyinstytucjonalnej
skuteczność działań aktywizujących
zaangażowanie
Superbohater - Pracownik Pomocy Społecznej 2012 Roku
efektywność działań podejmowanych w zakresie poprawy jakości świadczonych usług
skuteczność w pozyskiwaniu i wykorzystaniu zewnętrznych źródeł finansowania
wpływ podejmowanych działań na poprawę wizerunku jednostki organizacyjnej
pomocy społecznej
• zaangażowanie
c) I Ty zostań Superbohaterem - Wybierz właściwy kierunek
• pomysłowość
• innowacyjność
• zaangażowanie
9. Suma punktów uzyskanych przez nominowanego dzielona jest przez liczbę członków
Kapituły, którzy dokonywali oceny. Uzyskany wynik stanowi liczbę punktów jaką
nominowany uzyskał w ocenie Kapituły Konkursowej.
10. Oceny nominowanego uzyskane w głosowaniu internetowym oraz głosowaniu Kapituły
Konkursowej podlegają zsumowaniu i dzielone są na dwa. Uzyskany wynik stanowi końcową
ocenę nominowanego w Konkursie.
11. Komisja Konkursowa, uwzględniając oceny uzyskane przez nominowanych w Konkursie,
sporządza listę rankingową, gdzie w kolejności od 1 do 10 miejsca wskazuje nominowanych
rozpoczynając od tego, który uzyskał największą liczbę punktów w ocenie końcowej. Listę
rankingową sporządza się osobno dla każdej z kategorii.
12. Nagrody w Konkursie otrzymuje w każdej kategorii, po trzech pierwszych nominowanych
ze sporządzonej przez Komisję listy rankingowej, według następujących zasad:
1) I nagroda – laptop z oprogramowaniem o wartości do 3.500 zł. – w kategorii Superbohater
- Pracownik Socjalny 2012 Roku oraz tytuł „Superbohatera – Pracownika socjalnego 2012
roku” otrzyma nominowany, który uzyskał 1 miejsce w sporządzonej przez Komisję
Konkursową liście rankingowej,
2) II nagroda – netbook o wartości do 2500 zł. - w kategorii Superbohater - Pracownik
Socjalny 2012 Roku otrzyma nominowany, który uzyskał 2 miejsce w sporządzonej przez
Komisję Konkursową liście rankingowej,
3) III nagroda – tablet o wartości do 1.500 zł. - w kategorii Superbohater - Pracownik
Socjalny 2012 Roku otrzyma nominowany, który uzyskał 3 miejsce w sporządzonej przez
Komisję Konkursową liście rankingowej,
4) I nagroda – laptop z oprogramowaniem o wartości do 3.500 zł. – w kategorii Superbohater
- Pracownik Pomocy Społecznej 2012 Roku oraz tytuł „Superbohatera – Pracownika Pomocy
Społecznej 2012 roku” otrzyma nominowany, który uzyskał 1 miejsce w sporządzonej przez
Komisję Konkursową liście rankingowej,
5) II nagroda – netbook o wartości do 2500 zł. - w kategorii Superbohater - Pracownik
Pomocy Społecznej 2012 Roku otrzyma nominowany, który uzyskał 2 miejsce
w sporządzonej przez Komisję Konkursową liście rankingowej,
6) III nagroda – tablet o wartości do 1.500 zł. - w kategorii Superbohater - Pracownik Pomocy
Społecznej 2012 Roku otrzyma nominowany, który uzyskał 3 miejsce w sporządzonej przez
Komisję Konkursową liście rankingowej,
7) I nagroda – tablet o wartości do 2.500 zł. – w kategorii I Ty zostań Superbohaterem Wybierz właściwy kierunek otrzyma nominowany, który uzyskał 1 miejsce w sporządzonej
przez Komisję Konkursową liście rankingowej,
8) II nagroda – smartphone o wartości do 2000 zł. - w kategorii I Ty zostań Superbohaterem Wybierz właściwy kierunek otrzyma nominowany, który uzyskał 2 miejsce w sporządzonej
przez Komisję Konkursową liście rankingowej,
9) III nagroda – tablet o wartości do 1500 zł. - w kategorii I Ty zostań Superbohaterem Wybierz właściwy kierunek otrzyma nominowany, który uzyskał 3 miejsce w sporządzonej
przez Komisję Konkursową liście rankingowej,
13. Zwycięzcy Konkursu ponoszą wszelkie koszty związane z uregulowaniem należności
publicznoprawnych, z tytułu otrzymanych nagród. Są oni również zobowiązani do podania
Organizatorowi wszelkich danych niezbędnych dla dopełnienia formalno-prawnych
warunków przekazania nagrody.
14. Prawo używania tytułów przysługuje przez jeden rok, tj. do czasu rozstrzygnięcia
następnej edycji Konkursu. Laureat Konkursu ma prawo używania tytułu
z wyszczególnieniem roku, w którym został on przyznany.
15. Podanie do publicznej wiadomości wyników Konkursu oraz wręczenie nagród laureatom
nastąpi podczas Gali Finałowej Konkursu. Gala odbędzie się w dniu 21 grudnia 2012 r.
O miejscu i dokładnym terminie, Organizator będzie informował nie później niż na dwa
tygodnie przed dniem organizacji Gali.
16. Opisy nagrodzonych i wyróżnionych zostaną umieszczone na stronie internetowej
www.pokl-rcpslodz.pl
§ 6. Inne warunki Konkursu
1.Prawo wyłącznego dysponowania logotypem Konkursu należy do Organizatora. Inne
podmioty, na wyraźny wniosek uzasadniający sposób wykorzystania logotypu, mogą
otrzymać prawo posługiwania się logotypem Konkursu.
2. Wykorzystanie logotypu Konkursu przez laureatów jest regulowane odrębnymi umowami
pomiędzy Organizatorem i każdym z laureatów z osobna. Ogólne zasady wykorzystania
logotypu Konkursu przez laureatów przewidują między innymi możliwość umieszczenia
logotypu Konkursu i informacji o przyznanym tytule w kampaniach reklamowych
i materiałach promocyjnych laureata.
3. Organizator zamieszczać będzie nazwy laureatów Konkursu w materiałach promocyjnych
Konkursu oraz w miarę możliwości w komunikatach medialnych.
4. Przystępując do Konkursu uczestnicy wyrażają zgodę na udostępnianie swoich danych
osobowych, dysponując jednocześnie prawem wglądu do swoich danych i prawem
do ich poprawiania. Dane te Organizator przetwarza wyłącznie w celach związanych
z organizowanym Konkursem.
5. Lista wnioskodawców zgłaszających się w Konkursie może być upubliczniona przez
Organizatora. Treść informacji zawartych we wniosku może być wykorzystana przez
Organizatora w innych działaniach, których celem jest popularyzacja zawodu pracownik
socjalny.
6. Organizator ma prawo do weryfikacji i potwierdzenia danych zawartych we wniosku
konkursowym.
§ 7. Postanowienia końcowe
1. W sprawach interpretacji zapisów i wymogów regulaminowych, decyzję podejmuje
Organizator.
2. Organizator zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu Konkursu w dowolnym okresie
jego trwania. O ewentualnych zmianach w Regulaminie Konkursu Organizator będzie
informował na bieżąco na stronie internetowej www.pokl-rcpslodz.pl
W przypadku gdy Uczestnicy Konkursu nie zgadzają się ze zmianami Regulaminu, mają
prawo wycofać wniosek najpóźniej w dniu zakończenia przyjmowania wniosków w danej
kategorii.
„Superbohater – Pracownik Pomocy Społecznej 2012”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
I.
Informacje o osobie zgłaszanej
Imię i
nazwisko
powiat
Dane adresowe
gmina
Ulica
miejscowość
Nr
Nr lokalu
Nr telefonu
fax
e-mail
Strona www
Miejsce pracy
osoby
zgłaszanej
II.
Szczególne osiągnięcia
Wprowadzenie i promocja innowacyjnych rozwiązań
służących poprawie jakości świadczonych usług,
W części OPIS należy przedstawić wprowadzone rozwiązanie, działania je
wprowadzające oraz efekty jakie przyniosło jego wprowadzenie.
Pozyskiwanie zewnętrznych środków finansowych na
realizacje działań mających na celu poprawę jakości
świadczonych usług
W części OPIS należy przedstawić informację o pozyskanych środkach oraz
działania które dzięki nim zostały podjęte i ich efekty.
Dokonania
osoby zgłaszanej
Inicjacja współpracy i współpraca z innymi instytucjami której celem
jest poprawia jakości świadczonych usług.
W części OPIS należy przedstawić prowadzone działania z zakresy
współpracy międzyinstytucjonalnej zakres i zasięg współpracy oraz jej
efekty.
Umożliwianie i inicjacja rozwijania przez pracowników swoich
umiejętności i podnoszenia kwalifikacji zawodowych w
zakresie prowadzenia działań mających na celu aktywizację i
usamodzielnienie osób korzystających z pomocy społecznej
W części OPIS należy przedstawić wprowadzone rozwiązania oraz ich
efekty
(Należy zaznaczyć X co najmniej jeden obszar)
OPIS
Max 2000 znaków.
Opis dokonań
.
I.
Informacje końcowe
Data
wypełnienia
wniosku
Dane adresowe*
nazwa
powiat
Dane
dokonującego
zgłoszenia
gmina
miejscowość
Ulica
Nr
Nr lokalu
Nr telefonu
fax
e-mail
Strona www
*Nie ma konieczności wypełniania w przypadku zgłoszenia przez osobę zgłaszaną
Osoba do
kontaktu w
sprawie wniosku
Imię
Nazwisko
telefon
e-mail
Imię i Nazwisko
1.
Dane osób
popierających
zgłoszenie
2.
3.
4.
Telefon
kontaktowy
Podpis
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zapoznałem/am się z regulaminem konkursu i akceptuję jego
warunki oraz poświadczam, iż dane zawarte w niniejszym
wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we
wniosku zgłoszeniowym przez Regionalne Centrum Polityki
Społecznej w Łodzi na potrzeby kampanii społeczno
informacyjnej „Pracownicy Socjalni – Superbohaterowie dnia
codziennego”*
Zgoda osoby
zgłaszanej*
Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez
Regionalne Centrum Polityki Społecznej w Łodzi*
Proszę zaznaczyć znakiem X
Data
Czytelny podpis
*Brak zgody osoby zgłaszanej powoduje, spowoduje automatyczne odrzucenie złożonego
wniosku
Do wniosku należy dołączyć zdjęcie osoby zgłaszanej
„Superbohater – Pracownik Socjalny 2012”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
III.
Informacje o osobie zgłaszanej
Imię i
nazwisko
powiat
Dane adresowe
Miejsce pracy
osoby
zgłaszanej
gmina
Ulica
miejscowość
Nr
Nr lokalu
Nr telefonu
fax
e-mail
Strona www
IV.
Szczególne osiągnięcia
Wprowadzenie autorskiego- innowacyjnego rozwiązania w
pracy socjalnej – podnoszącego skuteczność jej działań,
W części OPIS należy przedstawić wprowadzone rozwiązanie, działania je
wprowadzające oraz efekty jakie przyniosło jego wprowadzenie.
Prowadzenie działań aktywizujących osoby korzystające ze
świadczeń pomocy społecznej, mające na celu ich życiowe
usamodzielnienie,
W części OPIS należy przedstawić prowadzone działania oraz ich efekty.
Dokonania
osoby zgłaszanej
Inicjacja współpracy i współpraca z innymi instytucjami w zakresie
aktywizacji osób korzystających ze świadczeń pomocy społecznej
W części OPIS należy przedstawić prowadzone działania z zakresy
współpracy międzyinstytucjonalnej zakres i zasięg współpracy oraz jej
efekty.
Wykonywanie swoich obowiązków z zaangażowaniem
wykraczającym poza standardy pracy socjalnej.
W części OPIS należy przedstawić działania podejmowane przez
pracownika wykraczające poza zakres jego obowiązków oraz efekty tych
działań.
(Należy zaznaczyć X co najmniej jeden obszar)
OPIS
Max 2000 znaków.
Opis dokonań
.
II.
Informacje końcowe
Data
wypełnienia
wniosku
Dane adresowe*
nazwa
powiat
Dane
dokonującego
zgłoszenia
gmina
miejscowość
Ulica
Nr
Nr lokalu
Nr telefonu
fax
e-mail
Strona www
*Nie ma konieczności wypełniania w przypadku zgłoszenia przez osobę zgłaszaną
Osoba do
kontaktu w
sprawie wniosku
Imię
Nazwisko
telefon
e-mail
Imię i Nazwisko
1.
Dane osób
popierających
zgłoszenie
2.
3.
4.
Telefon
kontaktowy
Podpis
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zapoznałem/am się z regulaminem konkursu i akceptuję jego
warunki oraz poświadczam, iż dane zawarte w niniejszym
wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we
wniosku zgłoszeniowym przez Regionalne Centrum Polityki
Społecznej w Łodzi na potrzeby kampanii społeczno
informacyjnej „Pracownicy Socjalni – Superbohaterowie dnia
codziennego”*
Zgoda osoby
zgłaszanej*
Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez
Regionalne Centrum Polityki Społecznej w Łodzi*
Proszę zaznaczyć znakiem X
Data
Czytelny podpis
*Brak zgody osoby zgłaszanej powoduje, spowoduje automatyczne odrzucenie złożonego
wniosku
Do wniosku należy dołączyć zdjęcie osoby zgłaszanej
„I ty zostań superbohaterem”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
V.
Informacje o osobie zgłaszanej
Imię i
nazwisko
powiat
Dane adresowe
Adres szkoły
gmina
Ulica
miejscowość
Nr
Nr lokalu
Nr telefonu
fax
e-mail
Strona www
VI.
Praca
Esej
max 5000 znaków format właściwy dla MS Office 97-2003 na nośniku
cyfrowym (CD-ROM) oraz w wersji papierowej
Dokonania
osoby
zgłaszanej
Film
max 10 minut fotmat AVI lub pokrewny na nośniku cyfrowym (CD-ROM)
Inna praca plastyczna
format dowolny
III.
Osoba do
kontaktu w
sprawie
wniosku
Informacje końcowe
Imię
Nazwisko
telefon
e-mail
Zapoznałem/am się z regulaminem konkursu i akceptuję jego warunki
oraz poświadczam, iż dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze
stanem faktycznym.*
Zgoda
osoby
zgłaszanej i
jej
prawnego
opiekuna1
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku
zgłoszeniowym przez Regionalne Centrum Polityki Społecznej w Łodzi
na potrzeby kampanii społeczno informacyjnej „Pracownicy Socjalni –
Superbohaterowie dnia codziennego”*
Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez Regionalne
Centrum Polityki Społecznej w Łodzi*
*Proszę zaznaczyć znakiem X
Data
Czytelny podpis
Zgoda prawnego opiekuna2
Data
Czytelny podpis
1
Brak zgody osoby zgłaszanej powoduje, spowoduje automatyczne odrzucenie złożonego wniosku
2
Dotyczy zgłoszeń osób niepełnoletnich
……………………..
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna*…………………………………………………………
adres zamieszkania…………………………………………………………………………..
nr dowodu osobistego………………………………………………………………….……
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/małoletniego*:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………
data urodzenia…………………………………………………………………………………
na udział w konkursie „I Ty zostań Superbohaterem - Wybierz właściwy kierunek”,
jednocześnie akceptuję Regulamin Konkursu.
………………………………
(podpis rodzica/opiekuna)
*niepotrzebne skreślić