czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Vol. 6/2007 Nr 2(19)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Ocena stopnia wyrównania cukrzycy typu 1 na podstawie konwencjonalnego
oraz ciągłego monitorowania glikemii
The Assessment of Glycemic Control in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus
Based on Conventional and Continuous Glucose Monitoring
Aleksandra Górska, Jerzy Starzyk
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Adres do korespondencji:
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, ul. Wielicka 233,
30-663 Kraków, e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, hipoglikemia, hiperglikemia, ciągłe monitorowanie glikemi
Key words: diabetes mellitus type 1, hypoglycemia, hyperglycemia, continuous glucose monitoring
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Wstęp: Metoda ciągłego monitorowania glikemii (CGM) jest nowoczesnym sposobem kontroli glikemii u chorych
z cukrzycą. Celem pracy: była ocena występowania epizodów hipoglikemii oraz hiperglikemii u dzieci i młodzieży
z cukrzycą typu 1 w oparciu o metodę konwencjonalnej samokontroli (SMBG) oraz CGM. Materiał i metody: U 61
chorych (30 dziewcząt), w średnim wieku 12 lat i 4 miesiące, wykonano monitorowanie glikemii metodą CGM oraz
SMBG, jak również oznaczono odsetek HbA1c. Wyniki: Za pomocą CGM u wszystkich pacjentów stwierdzono
obecność epizodów hiperglikemii, średnio 2,9±1,0 epizodów/pacjenta/dobę, trwających średnio 7,3±3,4 godzin/
pacjenta/dobę, a u 93% chorych epizodów hipoglikemii, średnio 1,4±1,0 epizodów/pacjenta/dobę, o średnim czasie
trwania 1,1±1,2 godzin/pacjenta/dobę. Liczba epizodów hiperglikemii oraz hipoglikemii wykrytych za pomocą metody
SMBG była znamiennie niższa, odpowiednio 1,4±0,7 epizodów/pacjenta/dobę (p<0,001) oraz 0,4±0,5 epizodów/
pacjenta/dobę (p<0,001). Wnioski: Epizody hiperglikemii występują u wszystkich, a hipoglikemii u większości dzieci
i młodzieży z cukrzycą typu 1 badanych za pomocą CGM. Metoda ta jest istotnie bardziej skuteczna, w porównaniu
do metody SMBG, w wykrywaniu patologicznych, dobowych wahań glikemii u większej liczby pacjentów.
Introduction Continuous glucose monitoring (CGM) is a new method for glycemic control in patients with diabetes
mellitus. Objective This study was aimed to assess the frequency of hypoglycemic and hyperglycemic episodes in
children and adolescents with type 1 diabetes mellitus using conventional self-monitoring of blood glucose (SMBG)
and CGM. Material and methods 61 patients (30 girls) were prospectively studied. Their mean age was 12 years and
4 months. Glycemic control was evaluated using the results of SMBG, CGM and HbA1c value. Results CGM reveled
hyperglycemic episodes in all patients. On average, one patient experienced 2,9±1,0 episodes/day, with mean duration
39
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):39-46
of 7,3±3,4 hours/patient/day. 93% of participants were shown to have hypoglycemic episodes - on average 1,4±1,0
episodes/patient/day. The mean duration of low blood glucose was 1,1±1,2 hours/patient/day. The number of both
hyperglycemic and hypoglycemic episodes, revealed by SMBG was significantly lower: 1,4±0,7 episodes/patient/
day (p<0,001) and 0,4±0,5 episodes/patient/day (p<0,001) respectively. Conclusions All children and adolescents
with type 1 diabetes mellitus experience episodes of hyperglycemia, based on the results of CGM. In the majority
of patients, hypoglycemic episodes are also present. CGM is significantly more effective, when compared with
conventional method of SMBG, in revealing daily glycemic excursions in more patients.
Wstęp
Aktualnie zalecany sposób leczenia chorych z
cukrzycą typu 1, także dzieci i młodzieży, to funkcjonalna intensywna insulinoterapia, której bezpośrednim celem jest uzyskanie tak zwanej okołonormoglikemii, czyli wartości glikemii zbliżonych do
prawidłowych. Intensywny model terapii pozwala uzyskać lepsze wyniki kontroli glikemii oraz zapobiegać lub spowalniać rozwój późnych powikłań
cukrzycowych [1]. Jego stosowanie może być jednak związane ze wzrostem częstości hipoglikemii
[2]. Obserwowany w ostatnich latach postęp w zakresie metod podawania insuliny (pompy insulinowe) oraz w produkcji nowych preparatów insulinowych (analogi szybko i długo działające) stwarza
możliwość stosowania intensywnej insulinoterapii dla poprawy wyników leczenia bez zwiększenia
ryzyka wystąpienia niedocukrzeń [3, 4, 5]. Sprzyja
temu także postęp, jaki dokonał się w samokontroli
glikemii (ciągłe monitorowanie glikemii), która stanowi integralną część terapii cukrzycy [6]. Niniej-
sza praca jest próbą wykorzystania tej metody monitorowania glikemii dla oceny kontroli cukrzycy w
grupie dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1.
Cel pracy
1. Ocena występowania epizodów hipoglikemii
oraz hiperglikemii za pomocą konwencjonalnego
oraz ciągłego monitorowania glikemii. 2. Porównanie wyników otrzymanych za pomocą obu metod.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę 61 dzieci i młodzieży z
cukrzycą typu 1, 30 dziewcząt i 31 chłopców, leczonych insuliną przez minimum 9 miesięcy poprzedzających rozpoczęcie badania. Z uczestnictwa wykluczono chorych, u których współistniała inna, niż wyrównana farmakologicznie niedoczynność tarczycy, choroba przewlekła. W chwili
rozpoczęcia badania średni wiek pacjentów wynosił 12 lat i 4 miesiące (zakres 5 - 17 6/12, mediana
13), a czas trwania cukrzycy 5 lat i 4 miesiące (zakres 9/12 - 14, mediana 5 4/12). Wiek zachorowa-
Tabela I. Dane dotyczące insulinoterapii w badanej grupie
Table I. The data concerning the insulin therapy in the studied group
Liczba chorych
Model insulinoterapii
Rodzaj insuliny posiłkowej u pacjentów
leczonych penami
Rodzaj insuliny bazalnej u pacjentów
leczonych penami
Dobowa dawka insuliny [j/kg masy
ciała/dobę]
40
wielokrotnych wstrzyknięć
41
(18 ♀ 23 ♂)
CSII
20
(12 ♀ 8 ♂)
insulina krótko działająca
27
(15 ♀ 12 ♂)
szybko działający analog insuliny
14
(3 ♀ 11 ♂)
insulina typu NPH
33
(14 ♀ 19 ♂)
długo działający analog insuliny
8
(4 ♀ 4 ♂)
<0,85
32
(15 ♀ 17 ♂)
≥0,85 j/kg
29
(15 ♀ 14 ♂)
Górska A. i inni – Ocena stopnia wyrównania cukrzycy typu 1 na podstawie konwencjonalnego...
nia na cukrzycę wynosił średnio 7 lat (zakres 1 8/12
- 15 7/12, mediana 6 5/12). 20 chorych otrzymywało ciągły podskórny wlew insuliny (CSII, ang.: continuous subcutaneous insulin infusion) przy pomocy osobistej pompy insulinowej z zastosowaniem
szybko działających analogów insuliny, a 41 leczonych było za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć.
Chorzy ci jako insulinę posiłkową otrzymywali insulinę krótko działającą (wyłącznie rekombinowane insuliny ludzkie: Actrapid HM lub Humulin R)
lub szybko działający analog insuliny (preparaty lispro – Humalog lub aspart – NovoRapid), a jako
insulinę bazalną preparaty o przedłużonym czasie
działania (typu NPH [ang.: neutral protamine Hagedorn]: Insulatard HM lub Humulin N) lub długo działający, bezszczytowy analog insuliny (glargina-Lantus). Charakterystykę grupy badanej w zakresie stosowanej insulinoterapii przedstawiono w
tabeli I. U wszystkich 61 pacjentów oznaczono odsetek hemoglobiny glikowanej A1c (HbA1c) i wykonano konwencjonalne oraz ciągłe monitorowania
glikemii.
HbA1c oznaczano w krwi kapilarnej metodą
wysokociśnieniowej chromatografii cieczowej przy
zastosowaniu aparatu Varint. Wartości referencyjne:
4,3–6,0%.
Konwencjonalne
monitorowanie
glikemii
(SMBG, ang.: self-monitoring of blood glucose)
polegało na oznaczaniu, średnio 7 razy na dobę, stężenia glukozy w krwi kapilarnej, przy pomocy suchych testów paskowych z wykorzystaniem własnego glukometru pacjenta, którego dokładność
okresowo była sprawdzana na podstawie wyniku
laboratoryjnego stężenia glukozy we krwi. Używano aparatów Accu-Chek Active firmy Roche Diagnostics lub MediSense Optium firmy Abbott Laboratories, które do oznaczenia stężenia glukozy
wykorzystują metody elektrochemiczne (reflektofotometryczna, biosensoryczna). Badanie wykonywali sami pacjenci lub ich rodzice, w zależności od
wieku chorych.
Do ciągłego monitorowania glikemii (CGM,
ang.: continuous glucose monitoring) wykorzystano urządzenie firmy MINIMED (typ MMT-7102),
które umożliwia oznaczanie w sposób ciągły stężenia glukozy w płynie śródtkankowym podskórnej tkanki tłuszczowej. W okolicach typowych dla
iniekcji insuliny umieszczano sterylną elektrodę,
na powierzchni której umieszczony był kowalentnie związany enzym – oksydaza glukozy, katalizujący elektrochemiczną reakcję utleniania glukozy.
W wyniku tej reakcji powstawał ciągły sygnał elek-
tryczny, którego parametry zależne były od aktualnego stężenia glukozy. Sygnał elektryczny generowany przez elektrodę przesyłany był do urządzenia rejestrującego, które rejestrowało impulsy elektryczne co 10 sekund i zachowywało w swojej pamięci ich uśrednioną wartość z każdych kolejnych
5 minut. W wyniku procesu kalibracji, który polegał
na wprowadzaniu do pamięci urządzenia rejestrującego co najmniej 4 wyników glikemii otrzymanych
metodą konwencjonalną, uzyskiwano w sposób retrospektywny 288 oznaczeń glikemii na dobę, w zakresie stężeń od 40 do 400 mg/dl, z okresu kilku kolejnych dni (najkrótszy, gwarantowany czas działania elektrody wynosi 72 godziny). Do analizy wykorzystano tylko te dni, które spełniały kryteria dokładności przyjęte dla tej metody, to jest współczynnik korelacji między wartościami glikemii oznaczonymi przez metodę ciągłego monitorowania i wartościami wprowadzonymi przez pacjenta do pamięci urządzenia rejestrującego równy lub wyższy od
0,79 oraz uśredniona różnica pomiędzy tymi wartościami glikemii mniejsza lub równa 28%.
Podczas ambulatoryjnej wizyty w poradni cukrzycowej pacjenci lub/i ich rodzice zostali przeszkoleni w zakresie technicznej obsługi urządzenia
do CGM. Po pobraniu krwi kapilarnej celem oznaczenia odsetka HbA1c, rozpoczynano ciągłe monitorowanie glikemii, po czym pacjent udawał się
do domu. Badanie glikemii odbywało się zatem w
warunkach codziennej aktywności chorego (dom,
przedszkole, szkoła, zajęcia pozaszkolne). Pacjentom zalecano przestrzeganie dotychczasowego sposobu samokontroli cukrzycy, bez zmiany stopnia
aktywności fizycznej oraz trybu życia.
W pracy własnej hipoglikemię zdefiniowano jako stężenie glukozy równe lub niższe od 60
mg/dl, a hiperglikemię jako stężenie glukozy równe
lub wyższe od 180 mg/dl. Przyjęto bardziej restrykcyjne niż zalecane przez ADA (ang.: American Diabetes Association) oraz ISPAD (ang.: International
Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) [6,
7] kryteria wyrównania cukrzycy, to jest:
– dobra kontrola – odsetek HbA1c < 7,0%,
– zadowalająca kontrola – odsetek HbA1c w granicach 7,0% – 8,0%,
– zła kontrola – odsetek HbA1c > 8%.
Liczbę i czas trwania epizodów hipoglikemii
oraz hiperglikemii zarejestrowanych przy pomocy
metody ciągłego monitorowania glikemii przedstawiono jako:
– liczbę epizodów w przeliczeniu na jednego pacjenta na dobę,
41
Praca oryginalna
– czas trwania w godzinach, w przeliczeniu na jednego pacjenta na dobę,
– odsetek czasu jaki stanowiły okresy hipoglikemii oraz hiperglikemii w całym czasie monitorowania u jednego pacjenta.
Do statystycznego opracowania wyników użyto pakietu statystycznego STATISTICA 7.0 PL.
W celu porównania dwóch zbiorów danych zastosowano test T-studenta, a w przypadku braku rozkładu normalnego danych test U Mann-Whitney’a.
Do porównania więcej niż dwóch grup zastosowano analizę wariancji oraz testy po fakcie. Dla analizy powiązań wykorzystano współczynnik korelacji (r) oraz analizę regresji. Jako istotne statystycznie przyjęto wyniki, dla których wartość prawdopodobieństwa była mniejsza od 0,05 (p<0,05).
Badanie uzyskało pozytywną opinię Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
(KBET/86/B/2004).
Wszyscy uczestnicy (lub/i ich prawni opiekunowie) otrzymali pisemną informację na temat badania, jak również wyrazili pisemną zgodę na udział
w badaniu.
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):39-46
Wyniki
Średnia wartość HbA1c w całej badanej grupie
wyniosła 7,7% ±1,3 (zakres 5,7 – 11,9%, mediana 7,4). Określany na tej podstawie stopień wyrównania cukrzycy był dobry u 23 chorych, zadowalający u 20, a zły u 18 pacjentów. Średni czas CMG
przypadający na jednego pacjenta wynosił 4,2 dni,
to jest około 101 godzin. Oznaczało to wykonanie
średnio 1221 pomiarów glikemii. W tym samym
okresie pacjenci wykonali średnio 29 oznaczeń glikemii metodą klasycznej samokontroli. Stwierdzono prawie idealną zgodność średniej wartości glikemii obliczonej na podstawie wyników ciągłego monitorowania glikemii oraz klasycznej samokontroli (wartości wpisywane przez pacjentów do pamięci
urządzenia rejestrującego) [154 ± 24 mg/dl, zakres
103 – 229 vs 154 ± 24 mg/dl, zakres 99 – 218]. Pomiędzy tymi średnimi stwierdzono znamienną, dodatnią korelację (r=0,88, p<0,001). Znamienne, dodatnie korelacje wykazano także pomiędzy średnią
wartością HbA1c w całej grupie (7,7%), a średnimi wartościami glikemii obliczonymi zarówno na
Rycina 1. Porównanie liczby badanych, u których stwierdzono określoną liczbę epizodów hipoglikemii zarejestrowanych za
pomocą ciągłego monitorowania glikemii (CGM) oraz klasycznej metody samokontroli (SMBG)
Figure 1. The comparison of the number of patients with a given number of hypoglycemic episodes registered by continuous
glucose monitoring (CGM) and conventional self-monitoring of blood glucose (SMBG)
42
Górska A. i inni – Ocena stopnia wyrównania cukrzycy typu 1 na podstawie konwencjonalnego...
podstawie wyników ciągłego (r=0,44, p<0,001),
jak i klasycznego monitorowania glikemii (r=0,46,
p<0,001).
Za pomocą metody CGM wykryto łącznie 324
epizody hipoglikemii, u 57 spośród 61 pacjentów
(93% badanej grupy). W przeliczeniu na jednego
pacjenta na dobę oznaczało to średnio 1,4 epizodów
hipoglikemii, o średnim czasie trwania 1,1 godziny, co stanowiło 4,6% (zakres 0 – 27%) całkowitego czasu monitorowania. Najdłuższy zarejestrowany okres hipoglikemii trwał około 8 godzin. W tym
samym czasie przy pomocy SMBG zarejestrowano łącznie trzykrotnie mniej epizodów hipoglikemii
(n=108), u mniejszej liczby badanych, to jest u 41
spośród 61 chorych (67% badanej grupy). W przeliczeniu na jednego pacjenta na dobę oznaczało to
średnio 0,4 epizodów hipoglikemii/dobę (tab. II).
Porównanie liczby chorych, u których stwierdzono
określoną liczbę epizodów hipoglikemii zarejestrowanych za pomocą ciągłego monitorowania glikemii oraz klasycznej metody samokontroli przedstawia rycina (ryc. 1). Analiza liczby epizodów hipoglikemii wykrytych za pomocą CGM, w przeliczeniu
na jednego chorego na dobę wykazała, że znamiennie więcej niedocukrzeń występowało u chłopców
niż u dziewcząt (1,5 vs 1,1 epizodów/pacjenta/dobę,
p=0,047). Także czas trwania niedocukrzeń, wyrażony jako odsetek czasu trwania ciągłego monitorowania glikemii u jednego chorego, był istotnie
dłuższy u chłopców niż u dziewcząt (6,0 vs 3,2%,
p=0,022). Znamiennie więcej hipoglikemii stwierdzono także u dzieci przed okresem pokwitania
(I˚ pokwitania w skali Tannera), w porównaniu
z chorymi pokwitającymi (2,0 vs 1,2 epizodów/
pacjenta/dobę, p=0,015).
Podobnie jak w przypadku hipoglikemii metoda
CGM okazała się także bardziej skuteczna od metody SMBG w wykrywaniu epizodów hiperglikemii, szczególnie tych występujących po posiłkach
oraz w nocy. Za jej pomocą, u wszystkich 61 badanych, wykryto łącznie 747 epizodów hiperglikemii.
Oznaczało to, że w ciągu jednego dnia, każdy badany doświadczał średnio 2,9 epizodów hiperglikemii
o łącznym czasie trwania 7,3 godziny, co stanowiło średnio 30% (zakres 5–72%) czasu całego badania. Najdłuższy epizod hiperglikemii trwał nieprzerwanie przez około 20 godzin. W tym samym czasie
za pomocą SMBG stwierdzono łącznie ponad połowę mniej epizodów hiperglikemii, to jest 364 przecukrzeń (p<0,001), u 59 spośród 61 chorych (97%
badanej grupy). W przeliczeniu na jednego pacjenta oznaczało to średnio 1,4 epizodów hiperglikemii
na dobę (tab. II). Wykazano, że u pacjentów stosujących szybko działające analogi występowało
istotnie mniej epizodów hiperglikemii w porównaniu z chorymi otrzymującymi krótko działającą insulinę ludzką (2,6 vs 3,4 epizodów/pacjenta/dobę,
p=0,02). U chorych leczonych osobistymi pompami
liczba przecukrzeń była najmniejsza (2,5 epizodów/
pacjenta/dobę).
Dyskusja
Odsetek HbA1c jest uznanym wskaźnikiem ryzyka rozwoju późnych powikłań cukrzycowych zarówno o typie mikro-, jak i makroangiopatii [1, 8].
Tabela II. Liczba oraz czas trwania okresów hipoglikemii oraz hiperglikemii stwierdzonych za pomocą metody ciągłego
monitorowania glikemii (CGM) oraz metody klasycznej samokontroli (SMBG)
Table II. The number and duration of hypoglycemic and hyperglycemic episodes registered by continuous glucose monitoring
(CGM) and conventional self-monitoring of blood glucose (SMBG)
Epizody hipoglikemii
Epizody hiperglikemii
CGM
SMBG
CGM
SMBG
57
41
61
59
324***
108***
747***
364***
1,4 ? 1,0 ***
(0,2-4,5)
0,4 ? 0,5***
(0,0-1,9)
2,9 ? 1,0***
(1,2-5,3)
1,4 ? 0,7***
(0,0-3,0)
czas trwania w godzinach/pacjenta/dobę
1,1 ? 1,2
(0,02-6,3)
-
7,3 ? 3,4
(1,0-17,0)
-
% całkowitego czasu monitorowania/pacjenta
4,6 ?4,9
(0-27)
-
30,3 ??14,4
(5-72)
-
liczba pacjentów
łączna liczba epizodów u wszystkich badanych
liczba epizodów/pacjenta/dobę
43
Praca oryginalna
W ostatnich latach udowodniono ponadto, że niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju odległych powikłań jest nie tylko przewlekła, ale również krótkotrwała hiperglikemia, w tym szczególnie hiperglikemia poposiłkowa [9]. Wartość HbA1c jest także powszechnie stosowanym parametrem oceny
wyrównania gospodarki węglowodanowej u osób z
cukrzycą. Wykazano istnienie dodatniej, znamiennej korelacji pomiędzy HbA1c a wartością średniej
glikemii dobowej [10], co także stwierdzono w pracy własnej. Na tej podstawie stworzono stosowne
nomogramy, które danemu odsetkowi HbA1c przyporządkowują odpowiednią wartość średniej glikemii [11]. Wydaje się jednak, że u chorych ze znacznymi dobowymi wahaniami stężenia glukozy, a do
tej grupy należy niewątpliwie zaliczyć dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1, ocena wyników kontroli
cukrzycy dokonana tylko w oparciu o “średnią wartość glikemii” nie jest wystarczająca. Z obserwacji klinicznych wynika bowiem, że uzyskanie tak
zwanej dobrej HbA1c nie musi oznaczać osiągnięcia dobrej kontroli glikemii, rozumianej jako brak
znaczących dobowych wahań stężenia glukozy we
krwi. Średnia wartość HbA1c w materiale własnym
(7,7%) spełniała kryteria zadowalającego wyrównania cukrzycy zaproponowane przez ISPAD [7]
oraz ADA [6]. Za pomocą ciągłego monitorowania
glikemii wykazano jednak obecność epizodów hiperglikemii u wszystkich pacjentów, a epizodów hipoglikemii u większości chorych (93% badanej grupy), niezależnie od stopnia wyrównania cukrzycy
mierzonego odsetkiem HbA1c. Jest to zgodne z wynikami innych autorów [12, 13, 14], którzy stwierdzili obecność znaczących dobowych wahań glikemii u większości pacjentów badanych za pomocą
CGM. Liczba hipoglikemii w materiale własnym
wynosiła średnio 1,4 epizodów/pacjenta/dobę, co
pozostaje w zgodzie z wynikami innych autorów,
którzy przy zastosowaniu tej samej metody monitorowania glikemii określili częstość hipoglikemii u
dzieci przedszkolnych na 1,1 [15] oraz u chorych w
wieku od 5 do 19 lat na 1,2 epizody u jednego chorego na dobę [14]. W materiale własnym czas trwania niedocukrzeń w przeliczeniu na jednego chorego na dobę wynosił średnio jedną godzinę, co stanowiło średnio 5% całkowitego czasu monitorowania. Jest to także zgodne z wynikami innych autorów, odpowiednio 7% oraz 15% całkowitego czasu ciągłego monitorowania [14, 15]. W odniesieniu
do hiperglikemii, w pracy własnej za pomocą CGM
wykazano, że każdy badany doświadczał średnio 3
44
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):39-46
epizodów hiperglikemii dziennie o łącznym czasie
trwania około 7 godzin, co stanowiło średnio 30%
całkowitego czasu monitorowania. Pozostaje to w
zgodności z wynikami z piśmiennictwa. Ludwigsson i Hanas u pacjentów w grupie wiekowej zbliżonej do uczestników niniejszego badania (od 5 do
19 lat), u których średnia wartość HbA1c wynosiła 8,0%, zarejestrowali przeciętnie ponad 2 epizody hiperglikemii u jednego chorego dziennie, zdefiniowane jako stężenie glukozy powyżej 15 mmol/l
(około 270 mg/dl), co stanowiło 45% całkowitego czasu monitorowania [14]. Jeha i wsp. w grupie
dzieci przedszkolnych (n=10) o średniej wartości
HbA1c wynoszącej 8,1%, wykazali średnio 3 epizody hiperglikemii przypadające na jednego chorego na dobę, co odpowiadało 64% całkowitego czasu monitorowania [15].
Metoda CGM okazała się istotnie bardziej skuteczna w porównaniu do metody konwencjonalnego monitorowania glikemii w wykrywaniu zarówno
epizodów hipoglikemii, jak i hiperglikemii. Za jej
pomocą stwierdzono trzykrotnie więcej epizodów
hipoglikemii oraz dwukrotnie więcej epizodów hiperglikemii. Stosując CGM, obecność niedocukrzeń
wykryto u większej liczby chorych, w porównaniu
do metody konwencjonalnej, odpowiednio 93% vs
67% (p<0,05). Pozostaje to w zgodzie z wynikami innych autorów, którzy także wykazali przewagę metody ciągłego monitorowania nad klasycznym
sposobem samokontroli glikemii w ujawnianiu dobowych wahań glikemii [15, 16, 17, 18]. Dotyczy to
szczególnie epizodów niedocukrzeń nocnych oraz
przecukrzeń poposiłkowych, których wykrywalność przy pomocy samego SMBG jest ograniczona.
Wynika to przede wszystkim z małej liczby oznaczeń stężenia glukozy we krwi za pomocą glukometru jaką wykonują chorzy zarówno w nocy, jak i
w 60–90 minut po posiłku. Niewykrywaniu wszystkich epizodów hipoglikemii sprzyja także zjawisko
nieświadomości hipoglikemii. Hipoglikemia, która
jest najgroźniejszym ostrym powikłaniem insulinoterapii może być, w sytuacjach skrajnych, przyczyną zgonu. Natomiast do odległych skutków hipoglikemii u dzieci, szczególnie tych najmłodszych, zaliczamy upośledzenie funkcji poznawczych oraz zaburzenie czynności elektrycznej centralnego układu
nerwowego, które mogą manifestować się klinicznie [19].
Uznanymi powszechnie czynnikami ryzyka niedocukrzeń są: długi czas trwania cukrzycy, restrykcyjna kontrola glikemii oraz duża dawka dobowa
Górska A. i inni – Ocena stopnia wyrównania cukrzycy typu 1 na podstawie konwencjonalnego...
insuliny (powyżej 0,85 j/kg/d) [20, 21]. Jak wynika z pracy własnej, mogą do nich należeć ponadto: płeć męska oraz wiek przed okresem pokwitania. Wyniki polskich autorów, którzy wykonali ciągłe monitorowanie glikemii w grupie 32 dzieci z cukrzycą typu 1 w średnim wieku 12 lat, sugerują, że
czynnikiem ryzyka hipoglikemii, w tym epizodów
nocnych, może być także wiek poniżej 7 lat [17]. W
materiale własnym u chorych otrzymujących szybko działające analogi insulinowe, szczególnie za
pomocą ciągłego podskórnego wlewu przy pomocy osobistej pompy insulinowej, stwierdzono znamiennie mniej hiperglikemii niż u pacjentów otrzymujących jako insulinę posiłkową preparaty krótko
działającej insuliny ludzkiej, podawane penami. Potwierdza to doniesienia innych autorów [3, 4, 5].
Jak wynika z powyższych danych, wartość HbA1c
u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 nie dostarcza
wyczerpującej informacji na temat dobowego profilu glikemii. W sytuacjach skrajnych “dobrą HbA1c” stwierdza się u chorych, u których naprzemiennie po sobie występują okresy hipoglikemii oraz hiperglikemii. Dlatego też, co sugerują niektórzy autorzy [22, 23] oznaczanie odsetka HbA1c nie powinno być jedynym wykładnikiem wyrównania cukrzycy, przynajmniej u dzieci i młodzieży. Tym samym uzyskanie tak zwanej dobrej HbA1c nie powinno być celem samym w sobie. Dynamiczne,
często krótkotrwałe zmiany stężenia glukozy we
krwi, które pozostają niezauważone w klasycznej
metodzie samokontroli glikemii, i które nie znajdują swojego odzwierciedlenia w wartości HbA1c, mogą zostać uwidocznione tylko przy pomocy
ciągłego monitorowania glikemii. Z tych względów
wydaje się, że metoda ta umożliwia obiektywną
ocenę kontroli glikemii u chorych z cukrzycą typu
1, a rutynowa kontrola cukrzycy u tych pacjentów
powinna być rozszerzona o okresowe wykonywanie ciągłego monitorowania glikemii. Mając to na
uwadze, w praktyce klinicznej za wyznacznik dobrej kontroli cukrzycy należałoby rozumieć nie tylko uzyskanie zalecanych wartości HbA1c, ale także
osiągnięcie prawidłowych glikemii dobowych, czyli zminimalizowanie liczby oraz czasu trwania zarówno epizodów hipoglikemii, jak i hiperglikemii.
Wnioski
1. Epizody hiperglikemii występują u wszystkich, a hipoglikemii u większości dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 badanych za pomocą metody ciągłego monitorowania glikemii. Wydaje się,
że czynnikami ryzyka niedocukrzeń są płeć męska
oraz przedpokwitaniowy okres rozwoju. 2. Metoda
ciągłego monitorowania glikemii jest istotnie bardziej skuteczna, w porównaniu do metody konwencjonalnej samokontroli glikemii, w wykrywaniu patologicznych, dobowych wahań glikemii u dzieci i
młodzieży z cukrzycą typu 1.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
The Diabetes Control and Complication Trial Research Group.: The effect of intensive treatment of diabetes on the
development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993:329,
977-86
The Diabetes Control and Complications Research Group.: Hypoglycaemia in the DCCT. Diabetes, 1997:46, 271-86
Anderson J.H., Brunelle R.L., Koivisto V.A. et al.: Reduction of postprandial hyperglycemia and frequency of hypoglycemia
in IDDM patients on insulin-analog treatment. Multicenter Insulin Lispro Study Group. Diabetes, 1997:46, 265-70.
Boland E.A., Grey M., Oesterle A. et al.: Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severs
hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 1999:
22, 1779-88.
Deeb L.C., Holcombe J.H., Brunelle R. et al.: Insulin lispro lowers postprandial glucose in prepubertal children with diabetes.
Pediatrics, 2001:108, 1175-9.
American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2005. Diabetes Care, 2005:28 (Suppl. 1), S1-S79.
ISPAD consensus guidelines for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. Swift. P. G. F. ed.:
ISPAD Guidelines 2000. Zeist, The Netherlands, Medforum. 2000, 11-111.
UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet, 1998:352, 837-53.
Ceriello A., Hanefeld M., Leiter L. et al.: For the International Prandial Glucose Regulation (PGR) Study Group.:
Postprandial glucose regulation and diabetic complications. Arch. Intern. Med., 2004:164, 2090-5.
45
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):39-46
[10] Rohlfing C.L., Wiedmeyer H.M., Littre R. et al.: Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c. Diabetes
Care, 2002:25, 275-8.
[11] Natan D.M., Singer D.E., Hurxthal K. et al.: The clinical information value of the glycosylated hemoglobin assay. N. Engl. J.
Med., 1984:310, 341-6.
[12] Boland E.A., Monsod T., Delucia M. et al.: Limitations of conventional methods of self-monitoring of blood glucose: lessons
learnt from 3 days of continuous glucose monitoring sensing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care,
2001: 24, 1858-62.
[13] Kaufman F.R., Gibson L.C., Halvorson M. et al.: A pilot study of the continuous glucose monitoring system: clinical
decisions and glycemic control after its use in pediatric type 1 diabetes subjects. Diabetes Care, 2001:24, 2030-4.
[14] Ludwigsson J., Hanas R.: Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring improved metabolic control in pediatric patients
with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics, 2003:111, 933-8.
[15] Jeha G.S., Karaviti L.P., Anderson B. et al.: Continuous glucose monitoring and the reality of metabolic control in prechool
children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2004:27, 2881-6.
[16] Chase H.P., Kim L.M., Owen S.L. et al.: Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring in children with type 1 diabetes.
Pediatrics, 2001:107, 222-6.
[17] Głowinska-Olszewska B., HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=”Ur
ban+M”%5BAuthor%5D” Urban M., HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search
&term=”Peczynska+J”%5BAuthor%5D” Peczyńska J. et al.: Usefulness of continuous glucose monitoring system (CGMS)
in monitoring glycaemic profile in small children with diabetes type 1. Endokrynol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku
Rozw., 2005:11, 237-43.
[18] Pańkowska E., Szypowska A., Lipka M.: Bezobjawowe niedocukrzenia i hiperglikemie rozpoznane na podstawie systemu
ciągłego monitorowania glikemii u dzieci z dobrze wyrównaną cukrzycą typu 1. Diabetol. Dośw. i Klin., 2003:3, 355-9.
[19] Kaufman F.R., Epport K., Engilman R. et al.: Neurocognitive functioning in children diagnosed with diabetes before age 10
years. J. Diabetes Complications, 1999:13, 31-8.
[20] Porter P.A., Keatling B., Byrne G. et al.: Incidence and predictive criteria of nocturnal hypoglycemia in young children with
insulin-dependent diabetes mellitus. J. Pediatr., 1997:130, 366-72.
[21] Beregszaszi M., Tubiana-Rufi N., Benali K. et al.: Nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with insulindependent diabetes mellitus: Prevalence and risk factors. J. Pediatr., 1997:131, 27-33.
[22] Hirsh I.B., Brownlee M.: Should minimal blood glucose variability become the gold standard of glycemic control?. J.
Diabetes Complications, 2005:19, 178-81.
[23] Salardi S., Zucchini S., Santoni R. et al.: The glucose area under the profiles obtained with Continuous Glucose Monitoring
System relationships with HbA1c in pediatric type 1 diabetic patients. Diabetes Care, 2002:25, 1840-4.
46