Modulo di iscrizione - festiwal

III MONDIALE FESTIVAL DEL VIMINE ED INTRECCIATURA
III WORLD FESTIVAL OF WICKER AND WEAVING
Nowy Tomyśl
KARTA ZGŁOSZENIA
MODULO DI ISCRIZIONE
ATENZIONE NOTICE
Ogólnopolskie Stowarzyszenie
Plecionkarzy i Wikliniarzy
ul. Tysiąclecia 3
64-300 Nowy Tomyśl
POLAND
Si prega di stampare
il modulo,
completarlo,firmare
e poi rimandandare
con la mail (lo scan)
oppure con la posta.
Please print the form,
0048 61 44 23 121
fill it in and sign it.
0048 61 44 28 760
[email protected] Then scan the
signed form and send
it by e-mail or
traditional post.
21.08 – 23.08.2015
Imię Nome:
Confermo la partecipazione al
Concorso di persona oppure al
nome della squadra (il
capitano)
I confirm the participation in
the Wickerwork For
Competition on the spot (team
captain)
Nazwisko Cognome: Kraj Paese: Kod pocztowy i Miasto Codice postale/Cittá:Ulica Via: Numer domu/numer mieszkania Numero/Loc.
Indywidualnie/Singolo
Telefon Telefono: e-mail: -
kapitan zespołu/Capitano di
squadra
Płeć Sesso
F Kobieta
M Mężczyzna
KATEGORIE KONKURSU FESTIWALOWEGO
FESTIVAL COMPETITION CATEGORIES
Kosz Cesto
Mebel
Mobili
Forma artystyczna Forma architektoniczna
Opera d’arte
Opera architettonica
Inne
Altre
Pag.2
Attenzione! I dati dei membri
della squadra
Notice! For other members of
the team to fill in
La seconda persona della squadra
Imię/Nome: Nazwisko/Cognome:Kraj/Paese:Kod pocztowy i Miasto -
I confirm the participation in the
Codice postale/Cittá:Wickerwork Form Competition on the
Ulica/Via:spot
Nr domu/nr mieszkania Numero/Localitá
Telefon Telefono: email: Imię/Nome: La terza persona della squadra
I confirm the participation in the
Wickerwork Form Competition
on the spot
Nazwisko/Cognome:Kraj/Paese:Kod pocztowy i Miasto Codice postale/Cittá:Ulica/Via:Numer domu/numer mieszkania Numero/Localitá
Telefon Telefono: email: -
Zamawiam następujące materiały
plecionkarskie
(podaj długość w cm i ilość w kg)
Uwaga!
Zamawiamy do 10kg
surowca na uczestnika
Vorei ordinare i grezzi da
intrecciare come seguono (bisogna
specificare la lunghezza in cm e la
quantitá in chili)
Importante! Si puo’ ordinare fino
ai 10 chili dei grezzi per ogni
persona partecipante.
wiklina vimine
długość
lunga
(cm)
ilość
peso
(kg)
uwagi notizie
parzona cotto a
vapore
biała, okorowana
bianco, sbucciato
gotowana,
okorowana cotto,
sbucciato
inne altri
Przywiozę ze sobą potrzebne materiały plecionkarskie w celu wykonywania prac w Konkursie
Io porteró tutti i materiali neccessari per fare i miei lavori da me stesso
Pag. 3.
Zamawiam stoisko
wystawowe bezpłatnie na
czas trwania Festiwalu o
powierzchni 9 m2
Jako ekspozycję/ Solo
un’esposizione
Jako punkt sprzedaży/ Un posto
di venditá
Vorrei ordinare uno
stand 9 mq gratuiti per il
periodo del Festival
Potwierdzam przysłanie
pracy plecionkarskiej celem
oceny przez jury Festiwalu
Vorrei spedire la mia
opera fatta prima del
Festival perché fosse
valutata dalla Giuria del
Concorso
Opis nadesłanej pracy
Descrizione dell’opera spedita:
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Konkurs Prac
Nadeslanych Vorrei
partecipare al concorso
Forma artystyczna
Oggetto artistico
..............................................................................................
….........................................................................................
Prace należy wysłać na adres / Le opere fatte prima del
Festival vanno essere spedite all’indirizzo:
Ogólnopolskie Stowarzyszenie Plecionkarzy i
Wikliniarzy
ul. Tysiąclecia 3
64-300 Nowy Tomyśl
POLAND
Forma użytkowa
Oggetto utile
Uczestnik Festiwalu oświadcza, iż wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych
Oświadczam, że
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r Dz. U. Nr 133, Poz. 883)
zapoznałem się z
oraz publikację i rozpowszechnianie jego wizerunku tylko w związku z udziałem w Festiwalu .
Regulaminem i akceptuje Consenso Informazioni legali: In conformità alla legge polacca (Ustawa o Ochronie danych
go w pełni.
osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. Nr 133, poz.883) La informiamo che i dati inseriti saranno
utilizzati negli stretti limiti del perseguimento delle medesime finalità per le quali i dati sono stati
raccolti, e ad essere informato/a sulle altre nostre iniziative. I dati saranno conservati con la
massima riservatezza e non verranno divulgati.
Io sottoscritto dichiaro
di aver letto ed accettato
il regolamento del
Festival
Podpis / Firma
UWAGA! ATTENZIONE!
Prace nadesłane będą wyeksponowane wspólnie na wystawie do oceny przez jury.
Tutte le opere mandate al concorso, dopo la valutazione, verranno esposte al publico
Ewentualne zapytania można też kierować do Komisarza Festiwalu
Tutte le domande possono essere poste anche al Commissario del Festival
Andrzej Pawlak e-mail: [email protected]
Telefono 0048 509 97 92 75