Nowy Staw, dnia…………. ZGŁOSZENIE Zgłaszam drużynę

Nowy Staw, dnia………….
ZGŁOSZENIE
Zgłaszam drużynę.....................................................................................................................
do rozgrywek w Amatorskiej Lidze Piłki Nożnej Wiosna 2012
Kierownik ( opiekun) zespołu................................................................................................
....................................................................................................................................................
Adres zamieszkania i telefony kontaktowe
Oświadczam, że posiadam aktualne badania lekarskie i mój stan zdrowia pozwala na uczestniczenie w rozgrywkach
Amatorskiej Lidze Piłki Nożnej Nowy Staw Wiosna 2012, oraz jestem ubezpieczony od nieszczęśliwych wypadków.
Lp
.
Nazwisko i Imię
Data
urodzenia
Adres Zamieszkania
Podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
.................................................
Podpis opiekuna zespołu