8. Powikłania po resekcji trzustki

8. Powikłania po resekcji
trzustki
Jan Kulig
Wojciech Nowak
Marek Sierżęga
8.1. Epidemiologia powikłań, śmiertelność
Częstość powikłań po zabiegach resekcji trzustki w ciągu ostatnich dziesięcioleci utrzymuje się na dość stałym poziomie 30–50%. W ostatnich latach
odnotowano jednak znaczący spadek śmiertelności, która w specjalistycznych ośrodkach chirurgicznych wynosi poniżej 5%. Odsetek chorych wymagających reoperacji to 4–9% i wiąże się on z wysoką śmiertelnością, sięgającą 20–50%. Rozkład częstości występowania powikłań przedstawia tabela 8.1.
Powikłania niechirurgiczne występują u 4–20% chorych i najczęściej dotyczą
układu krążenia (zaostrzenie choroby wieńcowej, zawał mięśnia sercowego,
Tabela 8.1. Rozkład częstości występowania powikłań po zabiegach resekcji trzustki
Powikłanie
Zakres (średnio) [%]
Przetoka trzustkowa
9–18 (10,4)
Przedłużone zaleganie żołądkowe
10–50 (15)
Ropień wewnątrzbrzuszny
1–12 (3,9)
Krwawienie wewnątrzbrzuszne
3–15 (4,8)
Zakażenie rany
4,8
Zapalenie dróg żółciowych
1,5
Ostre zapalenie trzustki
Kulig-Powikl01.indd 133
1–10
2011-01-14 15:08:42
134
Powikłania w chirurgii jamy brzusznej
zaburzenia rytmu serca, udar, zakrzepica żylna, zatorowość płucna), układu
oddechowego (niedodma, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa) oraz zaburzeń czynności nerek i wątroby.
Dokładną analizę schorzeń po zabiegach chirurgii trzustki utrudnia często
brak standardów definiujących określone powikłania. Na przestrzeni ostatniego dziesięciolecia podjęto próby usystematyzowania definicji najczęściej
spotykanych problemów tego typu.
8.2. Czynniki ryzyka powikłań
Jednym z głównych czynników ryzyka związanych z procesem terapeutycznym jest doświadczenie ośrodka, w którym przeprowadza się zabieg. Wiele
dotychczasowych badań potwierdziło bowiem znamienną korelację między
liczbą resekcji trzustki wykonywanych w danej placówce w ciągu roku a odsetkiem śmiertelności okołooperacyjnej.
Liczne metaanalizy badań klinicznych nie wykazały, aby rutynowy endoskopowy drenaż dróg żółciowych u chorych z żółtaczką zmniejszał ryzyko powikłań po zabiegach resekcyjnych. Potwierdzono natomiast, że drenaż przez­
skórny ma zdecydowanie niekorzystne działanie, wpływając na wzrost
częstości występowania tego typu problemów. W ostatnim okresie opublikowano wyniki badań wskazujące także na zwiększone ryzyko powikłań septycznych po protezowaniu endoskopowym, co przy braku korzyści z takiego
postępowania przemawia przeciw rutynowemu odbarczeniu żółtaczki mechanicznej przed planowaną resekcją.
Nie stwierdzono znamiennych różnic częstości powikłań między klasyczną
pankreatoduodenektomią i zabiegiem z zaoszczędzeniem odźwiernika. Większość badań dotyczących poszerzonej limfadenektomii, a także resekcji naczyń krwionośnych wskazuje na podwyższone ryzyko komplikacji, jednak
w miarę wzrostu krzywej uczenia (nabywania doświadczenia chirurgicznego) możliwe jest osiągnięcie porównywalnych wyników. Poprawa opieki
okołooperacyjnej umożliwiła również osiągnięcie zbliżonego odsetka powikłań po zabiegach całkowitej resekcji trzustki oraz pankreatoduodenektomii.
8.3. Profilaktyka powikłań
Jednym z najbardziej kontrowersyjnych zagadnień dotyczących chirurgii
trzustki jest możliwość profilaktyki powikłań miejscowych. Przyczyną głównych rozbieżności są wyniki badań nad wykorzystaniem somatostatyny i jej
analogów. Do chwili obecnej przeprowadzono kilkanaście odpowiednio za-
Kulig-Powikl01.indd 134
2011-01-14 15:08:42
Powikłania po resekcji trzustki
135
planowanych badań z randomizacją, w których oceniano profilaktyczne działanie oktreotydu lub somatostatyny. Połowa z tych wykonanych w Europie
oraz badania w USA nie wykazały żadnych istotnych korzyści ze stosowania
profilaktyki.
Ponieważ tylko w jednym badaniu z randomizacją opisywano możliwość
zwiększenia częstości powikłań po pankreatoduodenektomii w przypadku
pozostawienia drenów w jamie brzusznej, w większości ośrodków stosuje się
drenaż pooperacyjny.
8.4. Powikłania wczesne
8.4.1. Przetoka trzustkowa
Przetoka trzustkowa jest najczęstszym z powikłań miejscowych po zabiegach
chirurgicznych trzustki. Liczne rozbieżności w definicji przetoki (dotyczące m.in. ilości płynu w drenach, aktywności enzymów trzustkowych, doby
oznaczania aktywności enzymów) przyczyniły się do występowania dużych
różnic odnośnie do częstości tego powikłania. Ponadto nierzadko zamiennie
używa się terminu „przetoka trzustkowa” (1–16% chorych) i „niewydolność
zespolenia trzustkowego” (3–14% pacjentów), co dodatkowo przyczynia się
do powstawania niezgodności. Aktualna definicja opracowana przez International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) określa przetokę trzustkową jako drenaż dowolnej objętości płynu z jamy brzusznej, w którym od
3. dnia po zabiegu aktywność amylazy jest 3-krotnie większa niż we krwi.
Definicja wskazuje również na stopień ciężkości przetoki (tabela 8.2).
Liczne analizy czynników ryzyka przetoki trzustkowej po zabiegach pankreatoduodenektomii wykazały zwiększoną częstość powikłania w przypadku
operacji wykonywanych z powodu nowotworów brodawki Vatera i przewodu żółciowego wspólnego. Przyczyną wspomnianych obserwacji jest bardzo
częsta obecność prawidłowego miąższu trzustki, podatnego na niewielkie
uszkodzenia mechaniczne, podczas gdy u chorych z przewlekłym zapaleniem
trzustki i nowotworami tego narządu często stwierdza się proces jego włóknienia umożliwiający bezpieczniejsze wykonanie zespolenia. Przetoki trzustkowe występują u około 5% chorych operowanych z powodu przewlekłego
zapalenia trzustki, a w przypadku raków trzustki, brodawki Vatera i obwodowego odcinka dróg żółciowych – u odpowiednio 12, 15 i 33% pacjentów.
Ponieważ stopień zwłóknienia miąższu koreluje z czynnością egzokrynną,
prawidłowy wynik badań wydzielania trzustkowego zwiększa ryzyko prze­
toki.
Kulig-Powikl01.indd 135
2011-01-14 15:08:42
136
Powikłania w chirurgii jamy brzusznej
Tabela 8.2. Kryteria rozpoznania przetoki trzustkowej na podstawie ustaleń ISGPS
Stopień ciężkości
A
B
C
Stan kliniczny
dobry
zwykle dobry
zły
Konieczność
swoistego
leczenia*
nie
nie lub tak
tak
Zbiornik płynu
TK lub USG
nie
nie lub tak
tak
Drenaż powyżej
3 tygodni
nie
zwykle tak
tak
Reoperacja
nie
nie
tak
Ryzyko zgonu
związanego
z przetoką
nie
nie
tak
Objawy
zakażenia
nie
tak
tak
Sepsa
nie
nie
tak
Ponowna
hospitalizacja
nie
nie lub tak
nie lub tak
* Żywienie pozajelitowe lub dojelitowe, antybiotykoterapia, analogi somatostatyny albo
konieczność dodatkowego drenażu.
Do innych anatomicznych czynników ryzyka przetok należą m.in. mała średnica przewodu trzustkowego (przewodu Wirsunga) i zakres mobilizacji kikuta trzustki do zespolenia (preferuje się co najmniej 2–3 cm). Ze zmienną częstością wymieniane są: niedożywienie, duża śródoperacyjna utrata krwi,
rodzaj zespolenia kikuta trzustki z pętlą jelita (do boku jelita lub teleskopowo), zespolenie przewodu Wirsunga z błoną śluzową jelita oraz drenaż zespolenia trzustkowego. Należy przy tym zaznaczyć, że liczne metaanalizy
badań klinicznych z randomizacją nie wykazały jednoznacznie przewagi
określonej techniki zespolenia kikuta trzustki w zmniejszaniu ryzyka przetok,
tj. zespolenia trzustkowo-jelitowego bądź trzustkowo-żołądkowego, stosowania różnych rodzajów kleju tkankowego, drenażu zespolenia itp.
W ostatnim okresie coraz częściej podkreśla się znaczenie przetok trzustkowych po obwodowych resekcjach trzustki. Częstość tych powikłań nie jest
wcale niższa niż w przypadku pankreatoduodenektomii i wynosi 5–28%.
Kulig-Powikl01.indd 136
2011-01-14 15:08:42
Powikłania po resekcji trzustki
137
Poza omówionymi wcześniej czynnikami ryzyka, wydaje się, że podstawowe
znaczenie ma sposób zaopatrzenia kikuta trzustki. Brak jest jednak przekonujących danych na temat zalet różnych technik chirurgicznych, m.in. z użyciem szwu mechanicznego (stapler).
Objawy kliniczne przetoki trzustkowej pojawiają się zwykle między 3. a 7.
dobą pooperacyjną w postaci zewnętrznej przetoki, wewnątrzbrzusznego
zbiornika płynu lub ropnia oraz przedłużonego zalegania żołądkowego.
W wielu przypadkach są bardzo mało nasilone i dotyczą jedynie niewielkich
dolegliwości bólowych bądź trudności w oddychaniu.
Decyzja o rodzaju leczenia pooperacyjnej przetoki trzustkowej uzależniona
jest przede wszystkim od jej lokalizacji, stanu klinicznego pacjenta oraz wielkości wydzielania dobowego.
U większości chorych (do 80%), u których przetoka trzustkowa przebiega
bez objawów zapalenia otrzewnej, sepsy i krwawienia, można z powodzeniem podjąć próbę leczenia zachowawczego. Polega ono na zapewnieniu
właściwego drenażu (utrzymanie dotychczasowych drenów lub drenaż przez­
skórny), wnikliwym monitorowaniu stanu pacjenta oraz korekcji zaburzeń
wodno-elektrolitowych. Zwykle konieczne jest wdrożenie całkowitego żywienia pozajelitowego lub żywienia dojelitowego sondą wprowadzoną poza
lokalizację przetoki. W kilku badaniach klinicznych zastosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego i analogów somatostatyny wpłynęło na skuteczne zamknięcie się przetoki u 70–100% chorych, jednak brak odpowiednich
badań z randomizacją nie pozwala na jednoznaczną rekomendację takiego
postępowania. Obecność powikłań septycznych wymaga odpowiedniej antybiotykoterapii.
Jednym z kluczowych elementów decydujących o powodzeniu leczenia zachowawczego jest lokalizacja przetoki. Jeżeli powstała ona w wyniku przerwania ciągłości początkowego odcinka przewodu Wirsunga, efektywność
tego rodzaju terapii jest mało prawdopodobna. W przypadku braku skuteczności postępowania zachowawczego u chorych po zespoleniu trzustkowo­
‑żołądkowym lub obwodowej resekcji trzustki można podjąć próbę leczenia
endoskopowego, wprowadzając dren lub stent do przewodu Wirsunga. Ze
względów technicznych interwencja endoskopowa nie jest zwykle możliwa
po zespoleniu trzustkowo-jelitowym.
Reoperację zaleca się praktycznie tylko w przypadku dodatkowych powikłań
wewnątrzbrzusznych wymagających interwencji chirurgicznej lub przetok
wydzielających dużą ilość soku trzustkowego i prowadzących do znacznych
zaburzeń wodno-elektrolitowych. Po zabiegach pankreatoduodenektomii
możliwe jest całkowite wycięcie pozostawionego kikuta trzustki, dopuszcza
się również ponowną próbę zespolenia. Wybór preferowanej metody postępowania budzi jednak liczne kontrowersje. Jeśli ma się do czynienia z przetoką będącą powikłaniem obwodowej resekcji trzustki, kluczowe znaczenie
ma identyfikacja miejsca przecieku w endoskopowej wstecznej cholangio-
Kulig-Powikl01.indd 137
2011-01-14 15:08:42
138
Powikłania w chirurgii jamy brzusznej
pankreatografii, a zabieg ogranicza się zwykle do resekcji miąższu proksymalnie do źródła przetoki. Niekiedy nowo powstały kikut trzustki obszywa
się ścianą jelita cienkiego lub żołądka.
Śmiertelność w przebiegu przetoki trzustkowej, szczególnie po zabiegach
pankreatoduodenektomii, była bardzo wysoka i sięgała 40%.
8.4.2. Przedłużone zaleganie żołądkowe
Przedłużone zaleganie żołądkowe (DGE – delayed gastric emptying) występuje u 20–40% chorych po zabiegach operacyjnych trzustki, szczególnie często w wyniku pankreatoduodenektomii. Podobnie jak w przypadku przetoki
trzustkowej rozbieżności – w definiowaniu czasu, przez jaki mogą się utrzymywać pooperacyjne zaburzenia perystaltyki żołądka (5–10 dni) i objętości
zalegania żołądkowego (300–500 ml/dobę) – doprowadziły do znaczących
różnic w szacowanej częstości występowania tego powikłania. Obecnie proponuje się definicję przedłużonego zalegania żołądkowego przygotowaną
przez ISGPS, która dodatkowo określa stopień nasilenia dolegliwości (tabela 8.3).
Tabela 8.3. Kryteria rozpoznania przedłużonego zalegania żołądkowego na podstawie
ustaleń ISGPS
Stopień
DGE
Kulig-Powikl01.indd 138
Sonda
żołądkowa
Nie­tole­ran­
cja posiłków
stałych
Wymioty lub
zaleganie
żołądkowe
Stosowanie
leków pro­
kine­tycznych
A
4–7 dni lub
ponowne
wprowadzenie
po ponad
3 dniach
od zabiegu
7 dni po
zabiegu
±
±
B
8–14 dni lub
ponowne
wprowadzenie
po ponad
7 dniach
od zabiegu
14 dni po
zabiegu
+
+
C
powyżej 14 dni
lub ponowne
wprowadzenie
po ponad
14 dniach
od zabiegu
21 dni po
zabiegu
+
+
2011-01-14 15:08:42
Powikłania po resekcji trzustki
139
Liczne badania dotyczące patofizjologii przedłużonego zalegania żołądkowego wskazują na wieloczynnikowy charakter zaburzeń, a także na nieobecność pojedynczego czynnika sprawczego. Spośród potencjalnych przyczyn
schorzenia wymienia się brak stymulacji hormonalnej (motylina) w wyniku
resekcji dwunastnicy, niedokrwienie odźwiernika i części przedodźwiernikowej żołądka po podwiązaniu tętnicy żołądkowej prawej oraz tętnic żołądkowo-dwunastniczych, odnerwienie żołądka i dwunastnicy wskutek radykalnej
resekcji otaczających tkanek, pooperacyjny skurcz odźwiernika, a także zaburzenia wtórne do powikłań wewnątrzbrzusznych. Inne czynniki to zwłókniały miąższ trzustki, zapalenie dróg żółciowych oraz rutynowe stosowanie
żywienia dojelitowego.
Początkowo za główną przyczynę powikłania uważano pozostawienie
odźwiernika. Odnaczynienie i odnerwienie mięśnia zwieracza odźwiernika
powodować miało nadmierny jego skurcz oraz mechaniczne zaburzenia pasażu. Metaanalizy badań z randomizacją nie potwierdziły jednak tego typu obserwacji i obecnie przyjmuje się, że ryzyko przedłużonego zalegania żołądkowego jest niezależne od rodzaju pankreatoduodenektomii. Spośród
potencjalnych czynników wpływających na częstość tego powikłania wymienia się również sposób odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego
(przed- lub zaokrężniczy). Istnieją bowiem interesujące doniesienia podkreślające znamiennie rzadsze występowanie tego typu zaburzeń w przypadku
przedokrężniczego odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Jedną
z niewielu potencjalnych możliwości profilaktyki przedłużonego zalegania
żołądkowego jest również wykorzystanie prokinetycznych właściwości erytromycyny.
W każdym przypadku przedłużonego zalegania żołądkowego trzeba się
upewnić, że przyczyną dolegliwości nie jest mechaniczna przeszkoda (pasaż,
endoskopia) albo nierozpoznane powikłanie chirurgiczne w postaci ropnia
(USG, tomografia komputerowa). Należy utrzymać sondę żołądkową, umożliwiając odprowadzenie zalegającej treści żołądkowej. Ze względu na brak
odpowiedniej podaży kalorii najczęściej konieczne jest wdrożenie całkowitego żywienia pozajelitowego lub rzadziej – żywienia dojelitowego. Podejmuje
się próbę farmakoterapii, podając dożylnie erytromycynę (3 × 200 mg/dobę
lub 1 mg/kg mc./dobę), metoklopramid i cyzapryd (3 × 5 mg/dobę). Dotychczasowe badania sugerują możliwość zmniejszenia częstości przedłużonego
zalegania żołądkowego pod wpływem erytromycyny nawet o 70%.
8.4.3. Ropień wewnątrzbrzuszny
Ropnie w jamie brzusznej pojawiają się u 1–12% chorych po zabiegach chirurgii trzustki. Najczęstszą przyczyną powstania tego typu powikłań jest nieszczelność któregoś z wykonanych zespoleń. Diagnostyka i leczenie ropni po
Kulig-Powikl01.indd 139
2011-01-14 15:08:42
140
Powikłania w chirurgii jamy brzusznej
Rycina 8.1. Ropień w loży po głowie trzustki.
operacjach w obrębie trzustki nie odbiegają od postępowania w przypadku
innych ropni wewnątrzbrzusznych (rycina 8.1).
8.4.4. Krwawienie
U 3–15% chorych w przebiegu pooperacyjnym występują objawy krwawienia do jamy brzusznej. Próba usystematyzowania definicji krwawienia po
zabiegach chirurgicznych trzustki zaproponowana przez ISGPS wskazuje
na zasadność wyodrębnienia tzw. wczesnego i opóźnionego krwawienia.
Wczesne krwawienie w ciągu pierwszych 24 godzin od operacji jest niemal
zawsze wynikiem popełnionego w jej trakcie błędu technicznego i wymaga
reoperacji w trybie pilnym. Dość charakterystyczny obraz kliniczny dotyczy natomiast krwawień opóźnionych, pojawiających się w 1.–20. dobie po
zabiegu. Początkowo (30–100% pacjentów) występuje tzw. krwawienie
zwiastunowe (sentinel bleed) w postaci niewielkiej ilości krwistej treści
w sondzie żołądkowej lub w drenach. Po kilku lub kilkunastu godzinach
obserwowane są objawy masywnego krwotoku. W takich przypadkach
przyczyną krwawienia jest zwykle uszkodzenie ściany naczynia przez przetokę trzustkową, ropień, dren lub powstały tętniak rzekomy w sąsiedztwie
miąższu trzustki. W tego rodzaju krwawieniach śmiertelność może sięgać
15–60%.
Nasilenie krwawienia ocenia się jako niewielkie, jeżeli nie towarzyszą mu
istotne zaburzenia stanu klinicznego chorego (zmniejszenie stężenia hemoglobiny o mniej niż 3 g/dl) i nie wymaga ono przetoczeń dużej ilości prepara-
Kulig-Powikl01.indd 140
2011-01-14 15:08:42
Powikłania po resekcji trzustki
141
tów krwiopochodnych (poniżej 2–3 jednostek KKCz1). Krwawienie o dużym
nasileniu powoduje zwykle konieczność przetoczenia powyżej 3 jednostek
KKCz w ciągu 24 godzin, spadek stężenia hemoglobiny powyżej 3 g/dl lub
wiąże się z potrzebą przeprowadzenia relaparotomii bądź zastosowania metod radiologii interwencyjnej w celu zatamowania krwawienia.
Masywne krwawienie stanowi najczęściej wskazanie do doraźnej reoperacji,
natomiast objawy krwawienia przewlekłego wymagają zazwyczaj licznych
badań diagnostycznych w celu określenia źródła krwawienia. Poza rutynowo
wykonywaną tomografią komputerową w algorytmie angio-TK często konieczne są badania endoskopowe, angiograficzne i scyntygraficzne.
Optymalnym sposobem opanowania krwawienia jest zastosowanie metod endoskopowych lub radiologii interwencyjnej (selektywna embolizacja naczyń). W przypadku krwawienia z zespolenia trzustkowo-jelitowego po pankreatoduodenektomii wybór właściwego postępowania jest jednak niekiedy
problematyczny. Chirurg stoi bowiem przed koniecznością resekcji i wykonania nowego zespolenia bądź całkowitego wycięcia pozostawionego miąższu trzustki.
Niekiedy u chorych stwierdza się objawy krwawienia do przewodu pokarmowego. Ich przyczyną, poza owrzodzeniem stresowym błony śluzowej przewodu pokarmowego, jest najczęściej miejsce zespolenia miąższu trzustki ze
światłem przewodu pokarmowego. W przypadku nieznacznej dynamiki
krwawienia podejmuje się zwykle próbę leczenia zachowawczego lub w miarę możliwości – endoskopowego.
8.4.5. Inne powikłania
Dość rzadko po zabiegach resekcji trzustki dochodzi do powstania przetok
żółciowych i jelitowych. Przetoka żółciowa, definiowana zwykle jako drenaż
treści podbarwionej żółcią utrzymujący się ponad 5 dni, występuje u 0,4–4%
chorych po pankreatoduodenektomii i wskazuje na nieszczelność zespolenia
przewodowo-jelitowego. W razie pojawienia się tego typu powikłań taktyka
postępowania jest wyczekująca, ponieważ większość przetok ustępuje samoistnie. Niekiedy konieczne są drenaż przezskórny lub przezwątrobowe stentowanie dróg żółciowych. W przypadku dużego wydzielania z przetoki niezbędny jest zwykle zabieg operacyjny. Przetoki jelitowe dotyczą 0,5–7,5%
pacjentów i obserwowane są niemal wyłącznie po pankreatoduodenektomii.
Sposób postępowania nie odbiega od tego zalecanego przy okazji pozostałych pooperacyjnych przetok przewodu pokarmowego.
Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz); masa erytrocytarna (ME). Przetoczenie jednej jednostki
KKCz powoduje zwiększenie hematokrytu o 3%, a stężenia hemoglobiny o 1 g/dl (przyp. red.).
1
Kulig-Powikl01.indd 141
2011-01-14 15:08:42
142
Powikłania w chirurgii jamy brzusznej
Bardzo rzadko mają miejsce inne powikłania, m.in. ostre zapalenie dróg żółciowych, zakrzepica żyły wrotnej, chłonkotok czy niedrożność mechaniczna.
8.5. Powikłania późne
W wyniku rozległych resekcji trzustki pojawić się może cukrzyca (20–40%).
Niekiedy jednak u pacjentów z rakiem trzustki po usunięciu tkanki nowotworowej stwierdza się zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę, co wiąże się
z resekcją guza wydzielającego czynniki powodujące insulinooporność.
Po zabiegach resekcyjnych konieczne jest zwykle stosowanie substytucji enzymów trzustkowych, szczególnie u chorych z istniejącym wcześniej przewlekłym zapaleniem trzustki. W przypadku pankreatoduodenektomii opisywano niekiedy zwiększone ryzyko niewydolności zewnątrzwydzielniczej
związane z zespoleniem kikuta trzustki z żołądkiem.
Piśmiennictwo
  1. Bassi C., Falconi M., Salvia R. i wsp.: Management of complications after pan­
creaticoduodenectomy in a high volume centre: results on 150 consecutive pa­
tients. Dig. Surg., 2005, 18, 453–457.
  2. Cunningham J., Weyant M., Levitt M. i wsp.: Complications requiring reopera­
tion following pancreatectomy. Int. J. Pancreatol., 1998, 24, 23–29.
  3. Farley D., Schwall G., Trede M.: Completion pancreatectomy for complications
after pancreatoduodenectomy. Br. J. Surg., 1996, 83, 176–179.
  4. Fingerhut A., Vassiliu P., Dervenis C. i wsp.: What is in a word: Pancreatoduo­
denectomy or pancreaticoduodenectomy? Surgery, 2007, 142 (3), 428–429.
  5. Halloran C., Ghaneh P., Bosonnet L. i wsp.: Complications of pancreatic cancer
resection. Dig. Surg., 2002, 19, 138–146.
  6. Lowy A., Lee J., Pisters P. i wsp.: Prospective, randomized trial of octreotide to
prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for malignant disease.
Ann. Surg., 1997, 226, 632–641.
  7. Rosso E., Alexakis N., Ghaneh P. i wsp.: Pancreatic pseudocyst in chronic pan­
creatitis. Endoscopic and surgical treatment. Dig. Surg., 2003, 20, 397–406.
  8. Schlitt H., Schmidt U., Simunec D. i wsp.: Morbidity and mortality associated
with pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy following partial pancre­
atoduodenectomy. Br. J. Surg., 2002, 89, 1245–1251.
  9. Sewnath M., Birjmohun R., Rauws E. i wsp.: The effect of preoperative biliary
drainage on post operative complications after pancreaticoduodenectomy.
J. Am. Coll. Surg., 2001, 192, 726–734.
Kulig-Powikl01.indd 142
2011-01-14 15:08:42
Powikłania po resekcji trzustki
143
10. Sohn T., Yeo C.J., Cameron J. i wsp.: Pancreaticoduodenectomy: role of inter­
ventional radiologists in managing patients and complications. J. Gastrointest.
Surg., 2003, 7, 209–219.
Kulig-Powikl01.indd 143
2011-01-14 15:08:42