Ankieta dla Cieszyna - FEWE - Fundacja na rzecz Efektywnego

ANKIETA WSTĘPNA – inwentaryzacja budynku
przy ul. …………………………………………. w Cieszynie
miejscowość
data
1.
1.1
Osoba wypełniająca ankietę
imię i nazwisko:
1.2
dane kontaktowe (tel., fax., e-mail):
2.
Poz.
Dane ogólne budynku
Wyszczególnienie
2.1
rok budowy:
-
2.2
technologia budowy (np. tradycyjna,
murowana):
-
2.3
liczba lokali mieszkalnych
2.4
Nośniki wykorzystywane do
ogrzewania*
-
2.5
Nośniki wykorzystywane do
przygotowania ciepłej wody**
-
2.6
powierzchnia użytkowa lokali
mieszkalnych:
m
2
2.7
powierzchnia użytkowa lokali
użytkowych***:
m
2
2.8
liczba lokali z ogrzewaniem piecowym
na paliwo stałe
szt.
2.9
całkowita liczba pieców na paliwo stałe
szt.
2.10
powierzchnia lokali z ogrzewaniem
piecowym na paliwo stałe
m
2
2.11
kubatura budynku:
m
3
Jednostka
Opis.
szt.
3. Dane dotyczące przegród zewnętrznych
3.1
Strop piwnicy docieplony
TAK
CZĘŚCIOWO
NIE
3.2
Ściany docieplone (tylko dla dociepleń
co najmniej 8 cm)
TAK
CZĘŚCIOWO
NIE
3.3
Okna wymienione na nowe (po roku
2002)
TAK
CZĘŚCIOWO
NIE
3.4
Drzwi zewnętrzne wymienione na nowe
(po roku 2002)
TAK
CZĘŚCIOWO
NIE
3.5
Stropodach/strop nad ostatnią
kondygnacją/dach**** docieplony (tylko
dla dociepleń co najmniej 10 cm)
TAK
CZĘŚCIOWO
NIE
4. Zainteresowanie podłączeniem do miejskiej sieci
ciepłowniczej
Czy jestem zainteresowany uczestnictwem w przygotowywanym programie dofinansowania podłączenia budynku
do miejskiej sieci ciepłowniczej oraz termomodernizacji?
TAK
NIE
* wybrać odpowiednie i wpisać z następującej listy: kotłownia węglowa (wspólna kotłownia dla wszystkich lokali),
piece węglowe, ogrzewanie gazowe, ogrzewanie olejowe, ciepło sieciowe, ogrzewanie elektryczne
** wybrać odpowiednie i wpisać z następującej listy: kotłownia węglowa, piece gazowe, ogrzewanie olejowe, ciepło
sieciowe, bojlery elektryczne
*** np. sklepy, biura, firmy
**** niepotrzebne skreślić
Ankietę należy przesłać na adres:
Fundacja na rzecz Efektywnego Wykorzystania Energii, ul. Rymera 3/4, 40-048 Katowice
lub elektronicznie na adres e-mail: [email protected]
lub dostarczyć osobiście do Urzędu Miejskiego w Cieszynie, Rynek 1, Punkt Obsługi Klientów (Ratusz – parter)