Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie WNIOSEK

(pieczęć firmowa Pracodawcy)
…………………………
(miejscowość i data)
Powiatowy Urząd Pracy w Lipnie
WNIOSEK
o zwrot części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i
składki na ubezpieczenie społeczne za skierowanych bezrobotnych
poniżej 30 roku życia.
Na podstawie art. 150f ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jednolity - Dz.U. z 2015 r., poz. 149, z późn. zm.) oraz zgodnie z umową
zawartą w dniu......................... , numer ................................................ w sprawie refundacji
części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne
skierowanego bezrobotnego poniżej 30 roku życia na okres od..................................................
do ................................................. - ............ osób bezrobotnych, prosimy o refundację:
wynagrodzeń w kwocie
....................................... zł
składki na ubezpieczenia społeczne
od refundowanych wynagrodzeń w kwocie
....................................... zł
Ogółem do refundacji kwota
....................................... zł
(słownie złotych: ......................................................................................................... ).
Środki finansowe prosimy przekazywać ..................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
(nazwa banku, nr konta bankowego Pracodawcy)
(Główny Księgowy - pieczątka, podpis)
(Pracodawca, pieczęć, podpis)
Załączniki:
1. Rozliczenie finansowe;
2. Kserokopia listy płac wraz z potwierdzeniem odbioru wynagrodzenia przez pracownika;
3. Kserokopia deklaracji rozliczeniowej ZUS DRA oraz dowód opłacenia składek;
4. Kserokopia listy obecności;
5. Kserokopia ewentualnych zwolnień lekarskich na druku ZUS ZLA.
6. Kserokopia ewentualnego wniosku urlopowego złożonego przez pracownika,
Wszystkie kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem
(pieczęć firmowa pracodawcy)
(Załącznik nr 1 do „Wniosku o zwrot
kosztów...")
Rozliczenie finansowe wynagrodzeń zatrudnionych osób poniżej 30 roku życia za okres
od .............................................. do ............................................
Lp.
Nazwisko i imię
1
Data zatr.
3
2
Koszty pracodawcy
Wynagrodź,
brutto
Wpłata do ZUS
od rubr. 4
4
5
Refundacja dla pracodawcy z
Funduszu Pracy
Wynagrodź.
Razem
Składka
ZUS
6
8
7
Ogółem do refundacji: słownie złotych .............................................................................
Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu bezpłatnego
Lp. Nazwisko i imię
1
Zwolnienie
lekarskie
od-do
2
3
Wynagrodzenie za czas
choroby (płatne z funduszu
pracodawcy)
Kwota w zł
ilość dni
od-do
4
5
Zasiłek chorobowy
(płatne z ZUS)
Ilość dni
od do
6
Urlop
bezpłatny
od - do
Kwota w zł
7
8
Uwagi:
Zwolniony dnia .............................przyczyny zwolnienia ....................................................................
Przyjęty na czas nieokreślony dnia ............................ zgodnie z pozycją rozliczenia: ..........................
………………………………..
(opr. nazwisko i imię; nr tel.)
………………………………….
(Główny Księgowy: pieczątka i podpis
………………………………
(Pracodawca: pieczątka i podpis)