WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU A

Wniosek nr……………
.................................................
/pieczęć firmowa organizatora/
Powiatowy Urząd Pracy
w Kępnie
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
Zgodnie z art. 53 ust. 1* / art. 53 ust. 1a* / art. 53 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 674
z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r.
w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142,
poz. 1160) – proszę o rozpatrzenie możliwości skierowania do naszego /mojego/ zakładu pracy .........
bezrobotnych w celu odbycia stażu w okresie od dnia ................................ do dnia ................................
A. Wypełnia Wnioskodawca:
I.
Dane organizatora.
1.
Nazwa firmy lub imię i nazwisko organizatora:
……………………………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………………………………...……
…………………………………………………………………………………………………...…………
2.
Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:
…………………………………………………………………………………………………...…………
…….………………………………………………………………………………………….…...………..
3.
Numer telefonu i faks: …………………………………………………………………...………..….
4.
E-mail: ………………………………………………………………………………………...…………
5.
Forma prawna:………………………………………………………………………………...………..
6.
Rodzaj działalności:…………………………………………………………………………...………
7.
Data rozpoczęcia działalności: ……………………………………………………………………...
8.
Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:
………………………………
9.

NIP:………………………………………………………………………………….……………...…….
Niepotrzebne skreślić.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
10.
REGON: ………………………………………………………………………………………………....
11.
PKD: ………………………………………………………………………………………………
12.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora:
……………………………………………………………………………………………………
13.
Liczba bezrobotnych aktualnie odbywających staż u organizatora (w tym z innych
urzędów):
LP.
Imię i nazwisko stażysty
Okres stażu
Opiekun stażysty
II.
Informacje dotyczące organizowanego stażu.
1.
Liczba przewidzianych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż:
…………………………………………………………………………………………………….……..…
2.
Nazwa zawodu lub specjalności zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności
dla potrzeb rynku pracy:………………………………………………………………………....……
3.
Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy:
…………………………………………………………………………………………………….……..…
4.
Zakres i opis zadań zawodowych wykonywanych przez skierowanego (ych) będzie
obejmował:
……………………………………………………………………………………………………..…….…
…….………………………………………………………………………………………………..………
.……………………………………………………………………………………………………..…........
………………………………………………………………………………………………………….......
5.
Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych, poziomu
wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez
bezrobotnego na danym stanowisku pracy:
…………………………………………………………………………………………………….…..……
…….………………………………………………………………………………………….……...……..
……………………………………………………………………………………………….………..........
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
6.
Proponowany okres odbywania stażu, nie krótszy niż 3 miesiące:
……………………………………………………………………………………………….………….…
7.
Przyjęcie bezrobotnego w ramach stażu może nastąpić jedynie po podpisaniu
umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Kępnie.
8.
Po zakończeniu stażu wynikającego z zawartej umowy zobowiązujemy się
do zatrudnienia na czas nieokreślony................., na czas określony (podać jaki?)
.................... bezrobotnego (ych), o których mowa w niniejszym wniosku.
9.
W przypadku nie dokonania wyboru kandydata w terminie do 30 dni od dnia
realizacji wniosku oferta może być wycofana.
10.
Miejsce odbywania stażu:
………………………………………………………………………………………………….…..………
…………………………………………………………………………………………………...…………
11.
Czy organizator przewiduje odbywanie wnioskowanego stażu:
a) w systemie zmianowym (jakim ?)…………………………………….…… – TAK/ NIE
b) w niedzielę i święta – TAK/ NIE*
c) w porze nocnej – TAK/ NIE*
jeśli tak, to czym jest to uzasadnione:
……………………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………………………………………
12.
Nazwisko i imię osoby, z którą należy się kontaktować:
……………………………………………………………tel. ……………………………………………
13.
Imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż:
…………………………………………………………………………………………...…………………
14.
Organizator posiada/ nie posiada* własnych kandydatów:
…………………………………………………………………………………………………...…………
….…………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..……….....
…………………………………………………………………………………………………...…………
(imię i nazwisko, data urodzenia)

Niepotrzebne skreślić.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
III.
Dodatkowe informacje.
1.
Czy organizator w okresie ostatnich 5 lat korzystał z aktywnych form
przeciwdziałania bezrobociu oferowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Kępnie?
TAK*
2.
NIE*
Z jakich form pomocy korzystał:

jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej
TAK*
NIE*
w którym roku ………………..
 refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
TAK*
NIE*
ilość osób zatrudnionych ………………..
 prace interwencyjne
TAK*
NIE
ile osób ……………….. zatrudnieni po okresie refundacji ………………..
 roboty publiczne
TAK*
NIE*
ile osób ……………….. zatrudnieni po okresie refundacji ………………..
 staż
TAK*
NIE*
ile osób ……………….. zatrudnieni po stażu ………………..
 przygotowanie zawodowe
TAK*
NIE*
ile osób……………….. zatrudnieni po przygotowaniu zawodowym ………..…
 jednorazowa
refundacja
kosztów
z
tytułu
opłaconych
na ubezpieczenie społeczne pracownika
TAK*
NIE*
ile osób……………….. zatrudnieni po refundacji ………………..

Niepotrzebne skreślić.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
składek
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego:
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam co następuje:

wszystkie dane zawarte we wniosku są prawidłowe,

Organizator nie jest w stanie likwidacji lub upadłości,

Organizator nie zalega w opłatach składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych
oraz w opłatach podatku w Urzędzie Skarbowym.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych
(w tym danych wrażliwych) i publikowanie fotografii, w celu realizacji staży, promocji, ewaluacji,
monitoringu, kontroli i sprawozdawczości, przetwarzanie danych osobowych do celów związanych
z dokonanymi czynnościami, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………….
(podpis i pieczątka organizatora
lub osoby upoważnionej)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
B. Wypełnia Komisja Kwalifikacyjna ds. Programów Rynku Pracy:
1. Komisja Kwalifikacyjna w dniu ..................... opiniuje pozytywnie/ negatywnie wniosek
o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu.
2. Komisja stwierdza, że organizator spełnia/ nie spełnia* warunki(ów) wymagane(ych)
do organizacji stażu dla bezrobotnych.
3. Uzasadnienie**:...................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:
..............................................
.............................................
..............................................
..............................................
.............................................
C. Decyzja Starosty o kwalifikacji wniosku:
a) pozytywna
b) negatywna

Uzasadnienie**:..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
………………………………
(miejscowość i data)

…….…………………………..……
(pieczątka i podpis Starosty
lub osoby upoważnionej)
Niepotrzebne skreślić.
W przypadku odpowiedzi negatywnej wymagane jest uzasadnienie.
*
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
IV.
Załączniki do wniosku:
1.
Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną prowadzonej działalności
(wydruk ze strony internetowej CEIDG, wpis do krajowego rejestru sądowego
oraz w szczególnych przypadkach koncesja lub pozwolenie na prowadzenie
działalności).
2.
Pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora (nie jest wymagane jeżeli osoba
podpisująca dokumenty jest upoważniona do reprezentowania Organizatora
w dokumencie rejestracyjnym).
Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone
za zgodność z oryginałem!!!
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UWAGA:
1. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym
samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie
zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych.
2. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie
bezrobotni
w
liczbie
nieprzekraczającej
liczby pracowników
zatrudnionych
u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.
3. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą w rozumieniu Kodeksu Pracy, staż
może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny.
4. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę
nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.
5. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekroczyć 8 godzin na dobę
i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną
do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę i 35
godzin tygodniowo (po przedstawieniu zaświadczenia o celowości stosowania
skróconej normy czasu pracy wydanego przez lekarza przeprowadzającego badania
profilaktyczne pracowników lub w razie jego braku lekarza sprawującego opiekę nad
osobą niepełnosprawna).
6. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie
pracy zmianowej, ani w godzinach nadliczbowych.
7. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej
lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga
takiego rozkładu czasu pracy.
8. Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku
na zasadach przewidzianych dla pracowników.
9. Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do równego traktowania
na zasadach przewidzianych w przepisach rozdziału IIa w dziale pierwszym ustawy
z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 1998 r. Nr 21,
poz. 94, z późn. zm.).
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
RP 
PI 
S
PZD 
DOP 
PSU 
I. Informacje dotyczące pracodawcy
1. Nazwa pracodawcy ...........................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
3. Adres pracodawcy
kod pocztowy
ul. ....................................................................................
miejscowość .....................................................................
2. . Nazwisko i stanowisko osoby do kontaktu:
gmina ...............................................................................
...........................................................................................
telefon…………………………………………………….
..........................................................................................
FAX………………………………………………………
preferowana forma i częstotliwość kontaktu
mail………………………………………………………
...........................................................................................
strona internetowa………………………………………..
4. Agencja pracy
5. Forma prawna prowadzonej 6. Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą: 7. Podstawowy
tymczasowej
działalności
1. Kontakt osobisty
rodzaj działaln.
…………………………………
2. Kontakt telefoniczny
 w/g PKD
NIE 
TAK 
…………………………………
3. e-mail
4. cv u pośrednika
10. Liczba zatrudnionych
8. NIP
9. REGON
pracowników
II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnienia lub przygotowania zawodowego dorosłych
11.. Nazwa zawodu
12. Nazwa stanowiska
13. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia
...........................................
.............................................
w tym osób niepełnosprawnych
...........................................
............................................
15. Dodatkowe informacje
16. Wnioskowana liczba kandydatów
(możliwość zakwaterowania)
17. Kandydaci z krajów EOG
..............................................
18.Miejsce wykonywania pracy 19. Oferta pracy tymczasowej: 20. Wysokość wynagrodzenia 21. System wynagradzania
( brutto miesięcznie )
...........................................
NIE 
TAK 
………Nie dotyczy…..…....
...........................................
………Nie dotyczy…..…....
14. Kod zawodu
22. Rodzaj umowy:
23. Zmianowość
1) umowa o pracę
1) jednozmianowa
a) na czas nieokreślony
2) dwie zmiany
b) na czas określony
3) trzy zmiany
od…………. do …………
4) ruch ciągły
c) okres próbny
5) inne
2) umowa zlecenie
24. Rozkład czasu pracy:
3) umowa o dzieło
4) praca sezonowa
……………………………….
5) inne ….Staż………….
29. Wymagania - oczekiwania pracodawcy
1) wykształcenie ..................................................................
2) doświadczenie zawodowe ..............................................
3) umiejętność .....................................................................
4) uprawnienia …………………………………………….
5) poziom znajomości języka obcego ………………………
6) inne ..............................................................................
25. Wymiar czasu pracy: .. …………. Pełny………………….
26. Oferta aktualna od………………… do …………………..
27. Data rozpoczęcia zatrudnienia ………………………………
28. Ogólny zakres obowiązków
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
30. Oświadczam iż w okresie
do 365 dni przed dniem
zgłoszenia oferty pracy nie
zostałem skazany
prawomocnym wyrokiem za
naruszenie praw
pracowniczych oraz nie jestem
objęty postępowaniem
wyjaśniającym w tej sprawie.
NIE 
III. Adnotacje urzędu pracy
33. Numer pracodawcy
34. Data przyjęcia zgłoszenia
TAK

37. Numer zgłoszenia
……………………..
35.Data anulowania zgłoszenia
36.Numer pracownika
urzędu pracy
OfPr/11/………………….
StPr/11/…………………..
39. Ustalono z pracodawcą, iż oferta pracy będzie upowszechniana w formie, która:
zawierającej dane umożliwiające identyfikację
nie zawierającej danych umożliwiających
pracodawcy (oferta otwarta)
identyfikację pracodawcy (oferta zamknięta)
* - w przypadku zainteresowania upowszechnieniem oferty na terenie EOG należy wypełnić załącznik
31. Oświadczam, że oferta
pracy nie jest złożona w innym
powiatowym urzędzie pracy
w Polsce.
NIE 
TAK 
32. Jestem zainteresowany
zorganizowaniem giełdy pracy
przez PUP w Kępnie.
NIE 
TAK 
38. Zasięg upowszechniania:
1) tablica ogłoszeń
2) internetowa baza
3) prasa
4) radio
5) EURES
6) inne PUP
………………………………
……………………………….
1.
Aktualizacja ofert pracy
a) wg ustaleń z pracodawcą* – co …… dni a w przypadku dezaktualizacji oferty pracy pracodawca zawiadomi
PUP .
Data aktualizacji
Podpis Pośrednika Pracy
Data aktualizacji
Podpis Pośrednika Pracy
b) raz na trzy dni * - a w przypadku dezaktualizacji oferty pracy pracodawca zawiadomi PUP.
Data aktualizacji
Podpis Pośrednika Pracy
Data aktualizacji
Podpis Pośrednika Pracy
2.
W przypadku braku bezrobotnych lub poszukujących pracy spełniających wymagania określone w ofercie
przedstawiono pracodawcy następującą propozycję ………………………………………………..……..
……………………………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………..…………..
3.
Inne ustalenia z pracodawcą
..........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.........................................................
data i podpis pośrednika pracy
* - niepotrzebne skreślić