Zatorowość płucna – trudny problem diagnostyczny

ARTYKUŁY ORYGINALNE
Zatorowość płucna – trudny problem diagnostyczny
Pulmorary embolism: a difficult diagnostic problem
Andrzej Łabyk1, Anna Kalbarczyk1, Agata Piaszczyk1, Maciej Kostrubiec2, Anna Kaczyńska2, Anna Bochowicz1,
Piotr Pruszczyk2
1
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Akademia Medyczna, Warszawa
2
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Akademia Medyczna, Warszawa
Streszczenie: Wprowadzenie. Śmiertelność w przebiegu zatorowości płucnej (ZP) szacuje się na około 30%;
rozpoczęcie leczenia zmniejsza ją do 2–8%. Niektóre zespoły objawów występujące w przebiegu ZP mogą
wskazywać na inne choroby, opóźniając rozpoczęcie leczenia. Cele. Oszacowanie, jak często objawy kliniczne
ZP układają się w zespoły wskazujące na ostre zespoły wieńcowe (OZW) lub choroby płuc (ChP). Pacjenci
i metody. Na podstawie retrospektywnej analizy dokumentacji 154 pacjentów z rozpoznaną ZP chorych
zakwalifikowano do grupy z objawami wskazującymi na OZW (co najmniej 2 z następujących: ból w klatce
piersiowej, niedokrwienie mięśnia sercowego w badaniu elektrokardiograficznym [EKG] oraz zwiększone stężenie
troponiny sercowej T [cTnT >0,01 ng/ml]) lub do grupy z objawami wskazującymi na chorobę płuc
(co najmniej 2 z nastę­pujących: duszność, gorączka, kaszel, zagęszczenia miąższowe na przeglądowym zdjęciu
rentgenowskim klatki piersiowej [RTG]). Wyniki. Kryteria grupy OZW spełniło 55 (36%) pacjentów, natomiast
u 54 (35%) stwierdzono objawy wskazujące na chorobę płuc; 69 (45%) pacjentów nie przydzielono do żadnej
z tych grup. Kryteria zakwalifikowania jednocześnie do grup OZW i ChP spełniło 24 (16%) chorych. W badanych
grupach nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania: choroby wieńcowej,
niewydolności serca, migotania przedsionków i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Zwiększone stężenie
troponiny stwierdzono u 68% pacjentów z bólem w klatce piersiowej i niedokrwieniem w EKG oraz u 26%
chorych, u których nie występowały one jednocześnie (p <0,05). Wnioski. U większości pacjentów z ostrą ZP
obraz kliniczny i badania dodatkowe mogą początkowo nasuwać błędne rozpoznanie OZW lub choroby płuc.
U osób z bólami w klatce piersiowej i zmianami w EKG w przebiegu ostrej ZP częściej dochodzi do uszkodzenia
mięśnia sercowego z uwolnieniem troponiny.
Słowa kluczowe: choroby płuc, ostre zespoły wieńcowe, rozpoznanie, troponina, zatorowość płucna
Abstract: Introduction. The mortality of untreated pulmonary embolism (PE) is estimated at approximately 30%
of patients, whereas treatment decreases it to 2–8%. A specific combination of symptoms present in PE may
suggest other cardiac or lung disorder. Objectives. To evaluate frequencies of clinical symptoms and changes in
diagnostic investigations misleading to the recognition of acute coronary syndrome (ACS) or lung diseases (Ld)
in PE patients. Patients and Methods. Retrospective analysis of 154 records of individuals with recognized
PE allowed to divide patients into groups suggestive of ACS (min. 2 of: chest pain, ischemic changes on
electrocardiogram (ECG) and elevated cardiac troponin T level [cTnT >0.01 ng/ml]) or suggestive of the Ld
(min. 2 of: dyspnea, cough, fever, lung consolidations on chest radiograph). Results. Fifty-five (36%) patients
were classified to the ACS group and 54 (35%) to Ld group, while 69 (45%) patients were not included to either
group. Twenty-four (16%) patients fulfilled criteria of both groups. There were no significant differences in the
frequency of coronary heart disease, heart failure, atrial fibrillation and chronic obstructive pulmonary disease
between groups. Elevated troponin level was observed in 68% of patients with chest pain and changes on ECG,
and in 26% of patients without coexistence of these symptoms (p <0.05). Conclusions. In most patients with
final diagnosis of PE, symptoms and initial investigation results can mislead to the diagnosis of ACS or lung
disease. The chest pain and ischemic changes on ECG are frequently associated with the myocardial injury
resulting in increased troponin levels in PE patients.
Key words: acute coronary syndromes, diagnosis lung diseases, pulmonary embolism, troponin
68
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (3)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
WPROWADZENIE
W przypadku braku odpowiedniego leczenia śmiertelność
w przebiegu zatorowości płucnej (ZP) wynosi około 30% [1];
leczenie zmniejsza ją do 2–8% [1]. Z tego względu kluczowe
jest szybkie i trafne rozpoznanie zatorowości płucnej.
Obraz kliniczny ZP jest jednak często niecharakterystyczny i może prowadzić do pomyłek diagnostycznych. Wśród
najczęściej występujących objawów ZP wymienia się duszność
(80%), tachypnoë (70%), ból opłucnowy (52%), tachykardię
(26%), kaszel (20%), zasłabnięcie (19%), objawową zakrzepicę żył kończyn dolnych (15%), ból zamostkowy (12%), sinicę (11%), krwioplucie (11%) i gorączkę (7%) [2,3]. Objawy te
mogą występować w różnych kombinacjach, mylnie wskazujących na inne choroby serca lub płuc.
Celem pracy było oszacowanie, jak często objawy kliniczne ZP oraz wyniki podstawowych badań dodatkowych mogą
wskazywać na rozpoznanie ostrych zespołów wieńcowych lub
chorób płuc.
PACJENCI I METODY
Retrospektywnie analizowano historie choroby pacjentów
z rozpoznaną ZP potwierdzoną w spiralnej tomografii komputerowej (sCT) lub w scyntygrafii perfuzyjnej dużego prawdopodobieństwa. Do badania włączono kolejnych 154 pacjentów (89
K i 65 M, w średnim wieku 62 ±17 lat) hospitalizowanych z powodu ostrej ZP w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie
w latach 1999–2005.
Sprawdzano przy przyjęciu częstość występowania następujących objawów klinicznych: ból w klatce piersiowej mogący
odpowiadać dolegliwościom dławicowym, duszność, gorączka, kaszel i krwioplucie. Analizowano wyniki spoczynkowego badania elektrokardiograficznego (EKG) pod względem
cech niedokrwienia mięśnia sercowego (ujemnych załamków
T w odprowadzeniach przedsercowych, obniżenia odcinka ST
w kolejnych 2 odprowadzeniach o ≥1 mm), częstości występowania migotania przedsionków (MP) oraz bloku prawej odnogi pęczka Hisa (BPOPH). W przeglądowym badaniu radiologicznym klatki piersiowej (RTG w projekcji PA) oceniano częstość występowania zagęszczeń miąższowych. Przy przyjęciu
do kliniki u 115 pacjentów pobrano krew w celu oznaczenia
stężenia troponiny T (cTnT) za pomocą testu elektrochemiluminescencji (ECLIA Roche). Za wartości nieprawidłowe przyjęto stężenia cTnT >0,01 ng/ml. W analizie uwzględniono
także informacje dotyczące chorób współistniejących, przede
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa, tel.: 022-502-11-44, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 08.03.2007. Przyjęta do druku: 27.04.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117: (3); 68-72
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
Zatorowość płucna – trudny problem diagnostyczny
wszystkim choroby wieńcowej (ChW), niewydolności serca
(NS) i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
Na podstawie zebranych informacji pacjentów podzielono
na grupy. Do pierwszej włączono chorych, u których objawy
mogły wskazywać na ostry zespół wieńcowy (co najmniej 2 z 3
objawów: ból w klatce piersiowej, cechy niedokrwienia mięśnia
sercowego w EKG, zwiększone stężenie troponiny T) – grupa
OZW. Do drugiej zaliczono pacjentów z objawami wskazującymi na chorobę płuc (co najmniej 2 z 4 objawów: duszność,
gorączka, kaszel, zagęszczenia miąższowe w RTG klatki piersiowej) – grupa ChP. Pozostali pacjenci zostali zakwalifikowani do trzeciej grupy – NSK (niesklasyfikowani).
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [4] na podstawie przebiegu klinicznego i stwierdzenia cech przeciążenia prawej komory w badaniu echokardiograficznym pacjentów z ZP podzielono na grupy z masywną
ZP (ciśnienie skurczowe przy przyjęciu [SCT] <90 mm Hg),
submasywną ZP (SCT >90 mm Hg i cechy przeciążenia prawej komory w badaniu echokardiograficznym) oraz niemasywną ZP (SCT >90 mm Hg, bez cech przeciążenia prawej
komory).
Wyniki uzyskane na podstawie danych o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnią z odchyleniem standardowym. Parametry niespełniające warunków rozkładu normalnego przedstawiono jako medianę z zakresem wartości.
Do porównania grup dla zmiennych o rozkładzie normalnym
używano testu t-Studenta, a dla zmiennych niespełniających
warunków rozkładu normalnego – testu Manna i Whitneya
(porównanie 2 grup) lub Kruskala i Wallisa (porównanie więcej niż 2 grup). Testu χ2 używano do porównania zmiennych
jakościowych w tablicach wielodzielczych. Za istotne statystycznie uznano wyniki z p <0,05.
WYNIKI
Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentów przy
przyjęciu do kliniki była duszność (91%; tab. 1). Do rzadziej
występujących dolegliwości należały: ból w klatce piersiowej
(48%), kaszel (30%) i gorączka (12%). Choroby współistniejące stwierdzono u 58 pacjentów, w tym: chorobę wieńcową u 43
(29%), niewydolność serca u 28 (18%), a POChP u 17 (11%).
Masywną ZP rozpoznano u 5 pacjentów (3%), niemasywną
u 28 (18%), a submasywną u 121 (79%).
Nieprawidłowości w zapisie elektrokardiograficznym
stwier­dzono u 108 (67%) pacjentów, w tym: ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych u 78 (52%), a obniżenie odcinka ST u 15%. Obniżenie (>1 mm) odcinka ST
w minimum 2 sąsiednich odprowadzeniach u 10 chorych.
Stwierdzono również inne nieprawidłowości, takie jak zespół
S1S2S3 (9 pacjentów), zespół S1Q3 (37 chorych), blok prawej
odnogi pęczka Hisa u 28 (20%), a migotanie przedsionków
u 11 (10%). Całkowicie prawidłowy zapis obserwowano jedynie u 37 (24%) badanych.
69
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 1. Częstość występowania objawów i odchyleń
w badaniach dodatkowych w grupie
Tabela 2. Liczba pacjentów w grupie ChP w zależności
od spełnionych kryteriów kwalifikacyjnych
objawy
n = 154
objawy w grupie ChP
duszność
140 (91%)
Liczba
pacjentów
gorączka + kaszel
  1 (0,7%)
gorączka + duszność
  4 (3%)
gorączka + zagęszczenia miąższowe
  3 (2%)
duszność + kaszel
15 (10%)
duszność + zagęszczenia miąższowe
19 (12%)
kaszel + zagęszczenia miąższowe
  0 (0%)
duszność + kaszel + gorączka
  4 (3%)
duszność + kaszel + zagęszczenia miąższowe
  4 (3%)
duszność + zagęszczenia miąższowe + gorączka
  2 (1%)
kaszel + zagęszczenia miąższowe + gorączka
  0 (0%)
wszystkie 4 objawy
  2 (1%)
razem
54 (35%)
ból w klatce piersiowej
74 (48%)
kaszel
46 (30%)
gorączka
18 (12%)
wywiad
choroba wieńcowa
45 (29%)
niewydolność serca
28 (18%)
POChP
17 (11%)
nieprawidłowości w badaniach dodatkowych
ujemne załamki T w EKG
80 (52%)
troponina cTnT >0,01 ng/ml
66 (43%)
zagęszczenia HRCT/RTG
51 (33%)
blok prawej odnogi pęczka Hisa
31 (20%)
migotanie przedsionków
15 (10%)
ChP – choroby płuc
cTnT – sercowa troponina T, EKG – badanie elektrokardiograficzne,
HRCT – tomografia komputerowa o dużej rozdzielczości, POChP –
przewlekła obturacyjna choroba płuc, RTG – badanie radiologiczne
klatki piersiowej
Zwiększone stężenie troponiny (cTnT>0,01 mg/ml) przy
przyjęciu odnotowano u 43% chorych.
Do grupy OZW zakwalifikowano 55 (36%) pacjentów.
U 19 stwierdzano współwystępowanie bólu w klatce piersiowej, zmian w EKG i zwiększonego stężenia troponiny
(ryc. 1). W jednym przypadku u 67-letniej chorej z silnym bólem wieńcowym i cTnT = 0,042 ng/ml pilnie wykonano koronarografię, ale nie stwierdzono nieprawidłowości w tętnicach
liczba chorych
wszystkie trzy
19
ból + ujemny
załamek T
18
podwyższona
cTnT + ujemny
załamek T
ból
+ podwyższona
cTnT
15
3
cTnT – sercowa troponina T
Ryc. 1. Częstość występowania wybranych nieprawidłowości
wśród osób z objawami sugerującymi ostry zespół wieńcowy
70
wieńcowych. Dalsza diagnostyka pozwoliła rozpoznać submasywną ZP. W grupie chorych z objawami wskazującymi na
OZW choroba wieńcowa współistniała u 18 pacjentów, w tym
u 8 chorych stwierdzono dodatkowo niewydolność serca.
W grupie tej częściej niż u pozostałych pacjentów z ZP występował BPOPH (20 [34%] vs 8 [9%], p <0,05). Masywną ZP
stwierdzono u 3 chorych (2%), niemasywną u 5 (3%), a submasywną u 47 (31%).
W skład grupy ChP weszło 54 (35%) chorych. Zagęszczenia miąższowe w badaniu radiologicznym klatki piersiowej
stwierdzono u 30 (19%) pacjentów, a duszność z kaszlem, gorączką i zagęszczeniami miąższowymi w RTG u 2; kombinacja 3 z 4 kryteriów kwalifikujących do tej grupy występowała
u 10 pacjentów, a współistnienie 2 z 4 kryteriów u 42 chorych
(tab. 2). Choroby płuc (ChP) w wywiadzie zgłaszało 6 pacjentów. Warto zauważyć, że u 31 chorych z tej grupy stwierdzono
ujemne załamki T w zapisie EKG, u 5–MP, a u 11–BPOPH.
W grupie ChP odsetek pacjentów z ZP ocenioną jako
niemasywną był większy niż u pozostałych chorych z ZP
(9 [30%] vs 18 [15%], p = 0,06).
Zarówno kryteria włączenia do grupy OZW, jak i do ChP
spełniało 24 (16%) pacjentów.
Do grupy NSK włączono 69 (45%) pacjentów. U części
z nich występowały oceniane nieprawidłowości. U 11 z nich
wartości cTnT były nieprawidłowe. Duszność występowała u 57
chorych. U 19 w EKG uwidoczniono ujemne załamki T. Nie
stwierdzono różnic w częstości występowania MP, ChW, NS
i POChP między zdefiniowanymi grupami i pozostałymi pacjentami z ZP. Niemasywną postać ZP stwierdzono u 14 (9%)
chorych, a submasywną u 55 (36%). Postaci masywnej w tej
grupie nie stwierdzono.
Zwiększone stężenie troponiny T obserwowano u 68% pacjentów z bólem w klatce piersiowej i cechami niedokrwienia
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (3)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
mięśnia sercowego w EKG w porównaniu z 26% pozostałych
chorych, p <0,05 (ryc. 2). U chorych tych stwierdzono również
istotnie większe stężenia oznaczanej cTnT, p <0,05 (ryc. 3).
OMÓWIENIE
W zatorowości płucnej kluczową rolę odgrywa prawidłowe rozpoznanie, warunkujące rozpoczęcie leczenia prowadzącego do znacznej redukcji śmiertelności [1]. Wagę problemu
potwierdza fakt, że ZP nawet w 80% przypadków [1] rozpoznawana jest jako przyczyna zgonu dopiero w badaniach
autopsyjnych. Pacjenci z ZP przy przyjęciu do szpitala najczęściej zgłaszają duszność (80%) i ból w klatce piersiowej (64%)
[2,3]. Obraz kliniczny tej choroby jest jednak bardzo zmienny
i nie ma swoistych objawów, co może prowadzić do pomyłek
diagnostycznych. W naszej obserwacji u 55% pacjentów z ZP
80%
68%
60%
40%
20%
35%
n = 19
p <0,05
n = 30
0%
ból + ujemny załamek T
pozostali chorzy
z zatorowością płucną
Ryc. 2. Odsetek pacjentów z podwyższonym stężeniem sercowej
troponiny T
0,22
0,20
mediana
0,18
25–75%
0,16
rozstęp
cTnT
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00
ból + ujemny
załamek T
p <0,05
pozostali chorzy
z zatorowością płucną
Ryc. 3. Wartości stężeń sercowej troponiny T w badanej grupie
Zatorowość płucna – trudny problem diagnostyczny
stwierdziliśmy zespoły objawów wskazujących na rozpoznanie
ostrego zespołu wieńcowego lub zapalenia płuc.
U 36% chorych przy przyjęciu występowały przynajmniej
2 z 3 objawów: ból w klatce piersiowej, cechy niedokrwienia
mięśnia sercowego w EKG i nieprawidłowe stężenia troponiny sercowej, stanowiące kryteria rozpoznania ostrego zespołu
wieńcowego. Gwałtowne zwiększenie obciążenia następczego
prawej komory w przebiegu ZP może prowadzić do przeciążenia i uszkodzenia jej kardiomiocytów z uwolnieniem markerów
biologicznych martwicy mięśnia sercowego u 30–40% pacjentów [5,6]. Wynika z tego, że zwiększenie stężeń wskaźników
martwicy mięśnia sercowego nie pozwala na zróżnicowanie ZP
i ostrego niedokrwienia w przebiegu choroby wieńcowej. Wagę
problemu potwierdzają opisy przypadków wykonywania koronarografii u pacjentów z ZP i całkowicie prawidłowymi naczyniami wieńcowymi, co – jak wspomniano – dotyczyło jednej
z naszych chorych [7]. Wydaje się, że w przypadku wątpliwości ważnych informacji może dostarczyć badanie echokardiograficzne, pozwalające stwierdzić charakterystyczne dla ZP
cechy dysfunkcji prawej komory albo zaburzenia kurczliwości
mięśnia sercowego.
Zwiększone stężenia troponiny u chorych na ZP wskazują grupę dużego ryzyka zgonu, wymagającą ścisłego monitorowania i prawdopodobnie bardziej agresywnego leczenia
[8,9]. U pacjentów z bólem w klatce piersiowej i cechami
niedokrwienia mięśnia sercowego w badaniu EKG istotnie
częściej obserwowano zwiększone stężenia troponiny sercowej
[10]. Najczęstszym objawem zgłaszanym przez chorych z ZP
jest duszność, która stanowi objaw bardzo nieswoisty i może
występować zarówno w chorobach serca, jak i płuc. Równoczesne występowanie przynajmniej 2 z 4 objawów (duszność,
gorączka, kaszel, zagęszczenia miąższowe w RTG klatki piersiowej) wskazujących na rozpoznanie zapalenia płuc stwierdzono u 27% pacjentów. Radiologicznym objawem zawału płuca
mogą być zagęszczenia miąższowe, które występują u około
15% pacjentów z ZP [11,12]. Współistnienie duszności i zmian
miąższowych w obrazie radiologicznym stwierdzono u 12%
wszystkich chorych w prezentowanym badaniu. Taki obraz
kliniczny silnie przemawia za zapaleniem płuc i skłania do
zastosowania antybiotykoterapii. Wydaje się, że różnicowanie
między chorobami płuc a ZP jest bardzo istotne zwłaszcza
w przypadku nietypowego przebiegu chorób płuc, nieswoistego obrazu klinicznego czy braku cech zapalenia żył głębokich.
W takich sytuacjach użyteczne mogą być także oznaczenia
stężeń peptydów natriuretycznych, pozwalających na różnicowanie sercowych i płucnych przyczyn duszności [13].
W badanym materiale 75% przypadków stanowiła submasywna zatorowość płucna. Co ciekawe jednak, w grupie CHP
stwierdzono większy – niż wśród pozostałych chorych z ZP – odsetek pacjentów z ZP ocenioną jako niemasywna. Wydaje się, że
stanowi to potwierdzenie dotychczasowych doświadczeń klinicznych o łagodniejszym przebiegu ZP pod maską chorób płuc.
Większość pacjentów przyjmowanych na izbie przyjęć
z bólem w klatce piersiowej, ze zmianami w EKG oraz zwiększonymi stężeniami troponin ma prawdopodobnie ostry zespół
wieńcowy, a chorzy z kaszlem, dusznością i zagęszczeniami
71
ARTYKUŁY ORYGINALNE
w obrazie radiologicznym mają zapalenie płuc. Badana grupa nie pozwala na ocenę częstości występowania u pacjentów
z tych grup ZP. W prezentowanej pracy analizowano jedynie
częstość występowania u pacjentów z ZP zespołów objawów
wskazujących na inne – błędne – rozpoznanie ostrego zespołu
wieńcowego lub zapalenia płuc. Nieznana jest rzeczywista liczba pomyłek diagnostycznych i nie wiadomo, jak często ZP jest
leczona tak jak wspomniane choroby. Liczbę tę trudno oszacować, część skrzeplin może się bowiem rozpuścić bez podawania
leków przeciwzakrzepowych, a ponadto standardem leczenia
ostrych zespołów wieńcowych jest podawanie heparyny. Badania autopsyjne wskazują, że ZP jest prawidłowo rozpoznawana
jedynie u około 20% zmarłych pacjentów [14,15]. Oczywiście
należy przypuszczać, że przyżyciowa rozpoznawalność jest
istotnie większa, gdyż chorzy, u których rozpoznano ZP i zastosowano leczenie, prawdopodobnie przeżyli. Dane te wskazują na wagę problemu i konieczność różnicowania większości
chorób serca i płuc z zatorowością płucną. U większości pacjentów z ostrą ZP obraz kliniczny i badania dodatkowe mogą
mylnie nasuwać błędne rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego lub choroby płuc. U osób z bólami w klatce piersiowej
i zmianami w EKG w przebiegu ostrej ZP częściej dochodzi do
uszkodzenia mięśnia sercowego z uwolnieniem troponiny.
13. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, et al. Clinical applications of B-type natriuretic
peptide (BNP) testing. Eur Heart J. 2003; 24: 1710-1718.
14. Gillum RF: Pulmonary embolism and thrombophlebitis in the United States, 1970–
1985. Am Heart J. 1987; 114: 1262-1264.
15. Karwinski B, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol. 1989; 42: 135-139.
PODZIĘKOWANIA
Praca częściowo finansowana z funduszy grantu 2PO 5B
06 927.
PIŚMIENNICTWO
1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes
in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet
1999; 353: 1386-1389.
2. Palla A, Petruzzelli S, Donnamaria V, et al. The role of suspicion in the diagnosis of
pulmonary embolism. Chest 1995; 107: 21S-24S.
3. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, et al. Accuracy of clinical assessment in the
diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159:
864-871.
4. Torbicki A, Van Beek ERJ, Charbonnier B, et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2000; 21: 1302-1336.
5. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Importance of cardiac troponins
I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation
2002; 106: 1263-1268.
6. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of
cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation
2000; 102: 211-217.
7. Pruszczyk P, Szulc M, Horszczaruk G, et al. Right Ventricular Infarction in a Patient
With Acute Pulmonary Embolism and Normal Coronary Artery. Arch Intern Med.
2003; 163: 1110-1111.
8. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifies
high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest
2003; 123: 1947-1952.
9. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, et al. Biomarker-based risk assessment
model in acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2005; 26: 2166-2172.
10. Kaczyńska A, Bochowicz A, Kostrubiec M, et al. Elektrokardiografia i ocena ryzyka
uszkodzenia mięśnia serca u pacjentów z zatorowością płucną. Pol Arch Med
Wewn. 2004; 112: 1039-1046.
11. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry.
Chest 2000; 118: 33-38.
12. Cayley WE Jr. Diagnosing the causa of chest pain. AM Fam Physician. 2005; 72:
2010-2021.
72
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (3)