docUwarunkowania zdrowia osób starszych
download 
Reklamacja Transkrypt
Uwarunkowania zdrowia osób starszych
Bogdan TOKARCZYK Pielęgniarstwo II rok studia dzienne UWARUNKOWANIA ZDROWIA OSÓB STARSZYCH I ORGANIZACJA ZAKŁADÓW OPIEKI DLA OSÓB STARSZYCH Wstęp Postępujący proces starzenia się społeczeństw każe zwrócić uwagę na wynikające z tego problemy o charakterze społecznym i indywidualnym. Wśród nich ważne miejsce zajmują problemy pedagogiczne, które powinny być przedmiotem różnego rodzaju analiz i działań. Według prognoz demograficznych do roku 2020, powyżej 60 lat mieć będzie ponad miliard ludzi. Będzie to prawie 1/6 ogółu mieszkańców całego świata. Na płaszczyźnie indywidualnej już odpowiednio wcześnie powinno pomyśleć się o przygotowaniu do życia w podeszłym wieku, a szczególnie nad możliwościami podjęcia własnej aktywności. W tej sferze osoby starsze muszą przystosować się do szybko następujących zmian ekonomicznych, społecznych, a także muszą pogodzić się z problemami samotności i osamotnienia, choroby i śmierci współmałżonka, których często nie potrafią rozwiązać sami. Na płaszczyźnie społecznej zmianie ulegają warunki związane z przemianami ich roli zawodowej, społecznej, rodzinnej. Starość jawi nam się jako mało atrakcyjny okres, a jest przecież naturalną fazą w życiu człowieka, nadchodzącą powoli, stopniowo. Człowiek wraz z nabywaniem lat, nie traci wszystkich swoich możliwości. Jego wiedza, umiejętności i doświadczenia mogą, a także powinny być wykorzystane z obopólną korzyścią w rodzinie, w społeczeństwie. Na znaczenie okresu starości wskazuje również tradycja, w której to osoby starsze są niekwestionowanymi autorytetami, doradcami, mędrcami. Nadal są nosicielami pewnych sprawdzonych wartości etycznych i moralnych, tradycji rodzinnych, społecznych i narodowych. W niniejszej pracy postaram się przedstawić podstawowe uwarunkowania wieku starczego. Ważnym problemem dla społeczeństwa, nawet dla ludzi związanych z medycyną, jest problem komunikowania się z osobami u schyłku swojej drogi życia, który także poruszę w niniejszej pracy. Postaram się też przedstawić organizację zakładów opieki nad ludźmi starszymi w Polsce (tzw. zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze oraz ZOL-e) i modele opieki geriatrycznej stosowane w krajach wysokorozwiniętych na całym świecie. Problemy podeszłego wieku Miejsce ludzi starych w społeczeństwie Obraz sytuacji człowieka starego i jego miejsca w społeczeństwie, jaki daje historia ludzkości, jest zmienny w czasie: pełen blasku w jednych okresach, pełen cieni w innych. Byłoby rzeczą pocieszającą, gdyby ewolucja położenia ludzi starszych miała przebieg jednokierunkowy, wykazujący stałą poprawę. Tak jednak nie jest. Po okresach z tego punktu widzenia bardzo niekorzystnych przychodzą okresy wysoce korzystne, by z kolei ustąpić miejsca okresom mniej lub więcej niepomyślnym. Można na tym tle zrozumieć obawę niejednokrotnie wypowiadaną przez czołowego francuskiego demografa Alfreda, Sauvy, który liczy się z ewentualnością nawrotu rzeczy najgorszej, mianowicie tendencji eksterminacyjnej w stosunku do ludzi starych. Na zaraniu dziejów nad człowiekiem dożywającym wieku starości wisiał nieubłagany wyrok śmierci: z największym trudem utrzymujących się przy życiu gromadach ludzkich nie pozostawało miejsca dla jednostek, które wskutek fizycznego wyczerpania przestały być pełnosprawnymi uczestnikami walki o zdobycie pożywienia dla gromady. Nasz niezapomniany uczony Ludwik Krzywicki, odtwarzając stosunki wczasach prehistorycznych i wczesnohistorycznych, pisał: „Człowiek dojrzały, jako znawca okolic i posiadacz długoletniego doświadczenia życiowego, był przedmiotem poszanowania w hordzie pierwotnej. Wiedział, kiedy i gdzie dojrzewają płody, jak pojmać rybę, w jaki sposób upolować zwierzynę itd., i dzięki tej wiedzy stanowił jedno z najpierwszych spoideł społecznych. Lecz z nastąpieniem starości, kiedy siły odmawiały posłuszeństwa, pamięć zaś służby, i zapas wiedzy owej stawał się nieużytecznym. Niedołężnego starca wtedy rzucano na pastwę losu"1. Z czasem, wraz z poprawą warunków bytowych, kształtuje się nowa, bardziej humanitarna moralność. Nie tylko ustaje uśmiercanie starców, ale stają się oni przedmiotem najwyższego szacunku ze strony młodszych generacji. Trzeba zauważyć, że na wczesnych szczeblach cywilizacji osiąganie wieku starszego było czymś bardzo rzadkim. Może właśnie, dlatego zrodził się podziw dla owych nielicznych przedstawicieli bardziej odległej przeszłości. Są i inne próby objaśnienia źródeł szczególnego prestiżu starości. Według jednych autorów, starcy cieszyli się respektem jako najbogatsi w doświadczenie osobiste, historycy grupy, strażnicy dawnych tradycji, tłumacze misteriów, wychowawcy ludu, pośrednicy między żyjącymi a umarłymi i mistrzowie ceremonii, według innych - jako żywi świadkowie przeszłości, która pod każdym względem górowała nad teraźniejszością. Lęk i niepokój u ludzi starych 1 L. Krzywicki, „Zarys antropologii etnicznej”, Warszawa 1893 r., str. 47 Zagadnienie lęku i niepokoju w starszym wieku nie jest zbyt popularne w literaturze przedmiotu, niemniej wydaje się być szczególnie ważne dla tej grupy wieku. Ta epoka życia stawia człowieka w obliczu wielu trudnych sytuacji i problemów do rozwiązania, których nie można już odkładać na później i odraczać. Sama perspektywa zbliżającego się kresu życia zawiera element zagrożenia, z którym trzeba sobie jakoś poradzić. Różne powody i objawy lęku kumulują się w ciągu życia. Na starość zagrożone mogą zostać wartości, które mają istotne znaczenie dla istnienia jednostki: nie tylko samo życie fizyczne, ale także wolność psychiczna (w skutek konieczności narzucenia sobie niezgodnych z wyznawanymi norm postępowania i modelu życia). Zagrożenie może dotyczyć także innych wartości, takich jak miłość określonej osoby, prestiż zawodowy, umiłowana praca lub idea. Zagrożenie tych wartości prowadzi do lęków i niepokoju. Badania przeprowadzone na grupie 130 starszych osób wskazują, że u kobiet w wieku 60-70 lat najsilniej występuje obawa przed samotnością, chorobą, śmiercią i przyszłością. U kobiet w wieku powyżej 70 lat najliczniej wymieniane są lęk przed śmiercią i chorobą, a także złymi ludźmi i samotnością. Wraz z wiekiem następuje, więc nasilenie obaw typu biologicznego, związanych z postępującym zniedołężnieniem i procesami dezintegracyjnymi zachodzącymi we własnym organizmie. Oprócz wymienionych występują także leki irracjonalne (przed prześladowcami), pojawiają się lęki moralne (zdawanie sprawy z całości życia). Mężczyźni w wieku od 60 do 70 lat ujawnili lęk przed śmiercią, chorobą, obawę o dzieci i przyszłość, lęk przed cudzą oraz własną agresją, przed własną bezradnością, losem, popełnionymi winami. Rodzina nie ułatwia człowiekowi staremu rozładowania tych stanów, bagatelizując na ogół i lekceważąc jego uczucia. Próba zrozumienia specyficznego charakteru rozterek duchowych starego człowieka i chęć ulżenia mu -70 może stać się ważnym czynnikiem terapeutycznym. Czasem wystarczy serdeczna rozmowa, życzliwe i współodczuwające wysłuchanie starego człowieka, aby doprowadzić do poprawy nastroju samego seniora i wygładzenia jego kontaktów z bliskimi. Aktywność jako wzmaganie żywotności osób starszych Starość zbliża się do człowieka dwiema drogami: przez fizjologiczne słabnięcie organizmu oraz psychiczne słabnięcie zainteresowań. Stwierdzono współzależność obydwu procesów, objawiającą się w psychofizycznym słabnięciu aktywności człowieka, przy czym spadek dzielności psychicznej wywiera na organizm wpływ jakby wyprzedzający. Niektórzy twierdzą nawet, że obumieranie psychiczne poprzedza i przyspiesza obumieranie organizmu, a więc ludzie, którym udaje się długo zachować aktywność psychiczną, rzutującą przecież na aktywność fizyczną, wydłużają młodość na lata wczesnej starości i odsuwają na dalszy czas starość niesprawną, sędziwa. Przejawy życiodajnej dla osób starszych aktywności grupują się wokół dwóch tendencji: wykonywania pracy cenionej i użytecznej oraz zaspokajania różnego rodzaju zainteresowań. Obydwie tendencje są ze sobą sprzężone, obydwie sprzyjają zachowaniu sprawności ciała i duszy, pozytywnej samooceny, zapobiegają poczuciu pustki, czczego życia i udrękom osamotnienia, szczególnie, gdy towarzyszą im skuteczne zabiegi zdrowotne, właściwa dieta i higiena oraz zabezpieczenie materialne nie spadające poniżej minimum socjalnego, czyli takiej renty i innych wpływów, które zabezpieczają zaspokojenie potrzeb uważane na obecnym etapie rozwoju naszego kraju za niezbędne nawet dla osób najgorzej sytuowanych. Oto przegląd kilku składników „eliksiru młodość”, (czyli psychospołecznych czynników sprzyjających zdrowiu, dzielności, satysfakcjom życiowym osób starszych) w pierwszym rodzaju aktywności - w pracy: 1. Praca stanowiąca kontynuację zatrudnienia zawodowego w zmniejszonym wymiarze godzin i na stanowiskach odpowiadających możliwościom psychofizycznym danej osoby. Dla ludzi lubiących swoją prace zawodową jest to forma aktywności najbardziej pożądana daje dochód, poczucie społecznej użyteczności, organizuje dzień i życie. Pewna odmiana polega na zatrudnieniu pobocznym w danym zawodzie, np. nauczycielki -w roli świetliczanki, księgowego -w roli kontrolera społecznego itp. 2. Praca zarobkowa nie we własnym zawodzie, lecz w zawodzie rezerwowym, dodatkowo i zawczasu opanowanym - łatwiejsza lub bardziej prestiżowa. Takie rozwiązanie wybierają zwykle osoby, które swa podstawowa prace zawodowa oceniały jako zbyt uciążliwa, szkodliwą dla zdrowia lub przykra prestiżowo. Czasem poszukiwanie pracy w innym zawodzie jest dyktowane potrzebą swoistego „płodozmianu" - np. gdy urzędnik podejmuje się pracy rzemieślniczej, maszynistka biurowa - fryzjerstwa. 3. Aktywność z pogranicza pracy i wypoczynku pozwala realizować jakieś zamiłowanie amatorskie, czerpiąc z tego zarazem określone korzyści materialne lub satysfakcję społeczną, kulturalną, sąsiedzką, rodzinną. Najbardziej upowszechnione rodzaje tego typu aktywności to majsterka usługowa, sąsiedzka, w zakresie różnorodnych napraw; kobiece roboty ręczne, których owocem bywają swetry, szale, rękawice, ubrania dziecięce, bielizna; ogródek przydomowy lub działka ogrodnicza; hodowla domowa lub przydomowa (drób, gołębie, króliki itp.). 4. Aktywność społeczna, z którą wiąże się pełnienie określonych ról społecznych - ławnika, opiekuna społecznego, kuratora sądowego, działacza komitetu domowego lub blokowego, członka zarządu w jakiejś organizacji społecznej itp. Aktywność taka nie daje wprawdzie korzyści materialnych, lecz wiele starszych osób odczuwa satysfakcję z pełnienia przyjętych zadań. Badania wykazały dużą zbieżność między zadowoleniem z życia badanych osób a ich aktywnością w rolach działacza społecznego, które dla wielu z nich miały znaczenie prestiżowe. Dobrowolnie przyjęta praca społeczna stanowiła ponadto jakby kompensację pracy zawodowej. 5. Aktywność wewnątrzrodzinna - opiekuńcza i usługowa; biorą ją na siebie głównie kobiety. Zakres rodzinnych czynności opiekuńczych jest w skali ogólnonarodowej olbrzymi i przewyższa wielokrotnie to, co dać są w stawie państwowe i społeczne placówki opieki. I chociaż często trud opiekuńczy starszych kobiet przekracza ich siły, to jednak na ogół pełnią go w przeświadczeniu, iż jest to obowiązek konieczny, a owo poczucie konieczności, branej na siebie dobrowolnie - staje się dla nich zarazem źródłem głębokiej satysfakcji moralnej. Należy także wspomnieć oraz wyliczyć rodzaje aktywności wywodzących się z głębszych zainteresowań i potrzeb psychofizycznych człowieka, zakorzenionych w sferze wypoczynku i rekreacji. Bezinteresowną satysfakcję płynącą z zaspokajania potrzeb kulturalnych, naukowych, towarzyskich żywo odczuwa wiele osób starszych. Rekreacja w swej konsumpcyjnej postaci (lektury, odbiór programów radiowych, odwiedziny, spacery itp.) daje zwykle mniej radości niż czynne i twórcze angażowanie się w aktywności amatorskiej, ale przecież ubarwia życie, ożywia kontakty międzyludzkie, podnosi samopoczucie. 1. Czytelnictwo książek i czasopism oraz odbiór audycji radiowych i telewizyjnych stanowi dziś najpospolitszą postać zaspokajania zainteresowań, pobudzania wyobraźni, przenoszenia się w świat fantazji, samokształcenia - pod warunkiem, że człowiek starszy zdobył zawczasu wprawę w czytaniu i zamiłowanie do czytania oraz umiejętność wyboru programów radiowych i telewizyjnych. Wpływ środków masowego przekazu na stan psychiczny odbiorców bywa wieloraki - wzmacniający lub osłabiający osobowość; umiejętność właściwego doboru lektur i audycji ma dla dzielności psychofizycznej osoby starszej duże znaczenie. 2. Odczyty wygłaszane w domach kultury, klubach, muzeach, stowarzyszeniach itp. przyciągają z roku na rok coraz więcej osób trzeciego wieku. Zdarza się nawet, że stanowią one większość wśród słuchaczy. Odczyt nie tylko zaspokaja głód wiedzy, ale stwarza także sposobność do kontaktów społecznych i towarzyskich, sprzyja nawiązywaniu nowych znajomości, poczuciu uczestnictwa w sprawach świata. 3. Kultura fizyczna staje się coraz częściej przejawianą potrzebą osób starszych. Coraz więcej kobiet i mężczyzn trzeciego wieku uprawia gimnastykę wedle wzorów specjalnie dla nich opracowanych. 4. Krajoznawstwo i turystyka osób starszych szerzy się jeszcze szybciej niż gimnastyka i sport. Na wycieczki autokarowe, organizowane dla rencistów i emerytów, zawsze jest więcej zgłoszeń niż miejsc. Agencje turystyczne USA i Europy Zachodniej stwierdzają, iż wśród ich klientów osoby trzeciego wieku zaczynają wysuwać się liczbowo na pierwsze miejsce. 5. Aktywność klubowa - artystyczna, umysłowa, zabawowa itp. - pociąga w pierwszym rzędzie te osoby starsze, które we wcześniejszych latach nabyły zwyczaj uczęszczania do klubów w domach kultury, osiedlach, stowarzyszeniach. Zbliżeniom międzyludzkim - tak ważnym w latach atakowanych przez poczucie osamotnienia - sprzyjają wypróbowane „techniki" klubowego życia: gra w szachy, w domino, w karty, wystawy, konkursy, estrada itp. Wszystkie rodzaje aktywności z zakresu pracy i rekreacji wywoływane są zwykle przez potrzeby, aspiracje i zainteresowania danej jednostki, lecz utrwalenie zaangażowań w wybranych rodzajach aktywności wymaga ich ciągłego pobudzania i wzmacniania. Człowiek starszy, świadomy, iż jego zaangażowania stanowią „eliksir młodości", że wywierają wielki wpływ na dobrą formę psychofizyczną - na wygląd, zachowanie się - podejmuje chętnie pracę nad sobą w tym zakresie: czuwa nad przyswojeniem nawyków aktywności, nad nabyciem rutyny w danym rodzaju czynności, nad ciągłym odświeżaniem określonych zainteresowań. Póki trwa zaangażowanie w tych czy innych rodzajach aktywności, trwa młodość w starości. Gdy rozpocznie się w życiu człowieka tendencja do zaprzestania starań o ożywienie i podtrzymanie zaangażowań, człowiek staje na progu nowego okresu: na progu autentycznej starości - regresu starczego, psychofizycznego schyłku. Etap ten wiąże się nierozerwalnie z końcowymi fazami trzeciego wieku. Jest dobroczynny w tym sensie, że pozwala łatwiej godzić się z rym, co nieuchronne, ale - dla dobra swych bliskich i dla własnego cieszenia się życiem - walczmy o jego przesuniecie na jak najdalsze lata życia. Czas wolny osób starszych Odpoczynek stanowi jeden ze składników wypoczynku; jest to „odreagowywanie" fizycznego zmęczenia i psychicznego znużenia w spokoju, ciszy, rozmyślaniach, niekiedy w drzemce i raczej w samotności. „Prawo do lenistwa” - jeśli nie przeradza się w gnuśność - jest świętym prawem człowieka, szczególnie osób starszych. W naszej epoce ciągłego pośpiechu, hałasów, napięć międzyludzkich - odpoczynek jest wysoko ceniony przez specjalistów z zakresu higieny psychicznej. Nabyta przez ludzi starszych kultura odpoczywania (bez popadania w gnuśność, łącząca ciszę i spokój ze świeżym powietrzem oraz z nie męczącym ruchem) - oto klucz do dobrego samopoczucia. Zabawa - lub szerzej: wszelka rozrywka - jest tym składnikiem relaksowania się, któremu najchętniej oddają się młodzi. Ale wiele osób starszych nie zaniedbuje sytuacji i czynności, które wyrażają potrzeby ruchu, nowości, przygody, hazardu, zmienności wrażeń, fantazji. Wszystko to jest naturalną formą przeciwdziałania nudzie i monotonii, gnębiącym niemało osób starszego wieku. Aktywność może wyrażać się w czynnościach realnych (wycieczka, gra, spotkanie towarzyskie itp.) lub w przeżywaniu fikcji, np. „wcielaniu się” w bohaterów czytanej książki lub oglądanego filmu. Wreszcie praca nad sobą, wyrażająca potrzebę samokształcenia w dziedzinie umysłowej, moralnej, artystycznej, społecznej, technicznej, sprawności fizycznej itp. Potrzeba samo rozwoju w którejś z wymienionych dziedzin nie jest obca żadnej istocie ludzkiej, (choć w różnej formie i zakresie) ani żadnemu okresowi życia. Ileż mamy ludzi starszych czytających uważnie książki popularnonaukowe i naukowe z wybranej dziedziny wiedzy, ile osób starszych, a nawet starych jest twórcami - słynie z nich twórczość ludowa, racjonalizatorstwo techniczne, pamiętnikarstwo. Wiele osób starszych obserwujemy wśród słuchaczy odczytów naukowych i popularnonaukowych, nawet wśród uczestników kursów języków obcych. Zauważono, że tendencja do pracy nad sobą jest tym częstsza, im większe wykształcenie posiada osoba starsza, ale np. wśród twórców ludowych niemało jest osób, które nie mają nawet ukończonej szkoły podstawowej. Niektórzy usiłują klasyfikować wyliczone składniki wypoczywania (odpoczynek, zabawa, praca nad sobą) wedle ich ważności dla społeczeństwa i jednostki, lecz higiena psychiczna stwierdza, że dla pomyślności każdego człowieka pożądane jest realizowanie wszystkich trzech funkcji w stopniu mniej więcej równomiernym. Należy także pamiętać, iż nie da się wyróżnić jednoznacznie czynności odpoczynkowych, zabawowych i doskonalących. Często bywa tak, że dana czynność może spełniać zależnie od okoliczności różne funkcje, np. czytanie książki - zależnie od jej treści i właściwości umysłowych czytelnika - może być bądź odpoczywaniem, bądź rozrywką, bądź praca nad sobą. Typowym przykładem aktywności wypoczynkowej osób starszych są zajęcia w ogródku przydomowym lub na działkach ogrodniczych. Jak wiadomo, najliczniejszą kategorię „działkowiczów" stanowią emeryci, a wgląd w motywacje ich ogródkowych zaangażowań pokazuje, że choć liczą oni na osiąganie korzyści gospodarczych (w produktach i niekiedy w gotówce), ale nie mniej cenią satysfakcję z tej dobrowolnie przecież podjętej pracy, satysfakcję z aktywności ruchowej, zieleni, dobrego powietrza, słońca, pracy bez pośpiechu -wedle własnego zaplanowania, własnego tempa, własnego kierowania sobą i swoim „warsztatem". Szczególne problemy ludzi starych na wsi Chociaż wszyscy ludzie starsi, niezależnie od tego, w jakim żyją środowisku i jaki wykonują zawód, mają wspólne dla tego wieku problemy, to istnieje pewna specyfika ich egzystencji w rejonach rolniczych. Niemal połowa ludności Polski mieszka na wsi, gdzie warunki pracy i życia są inne niż w mieście. W przeciwieństwie do panującej w mieście gospodarki uspołecznionej, w której znajdują zatrudnienie prawie wszyscy obywatele w wieku produkcyjnym, na wsi przeważa praca w prywatnym, rodzinnym gospodarstwie rolnym. W gospodarstwach rodzinnych inaczej kształtuje się podział pracy, silniej działają tradycyjne wzory postępowania, dlatego też jest rzeczą konieczną wyodrębnienie problemów ludzi starszych na wsi i omówienie szczególnych cech charakterystycznych ich sytuacji. Na kształtowanie się warunków życia tej grupy ludności wywierają wpływ przemiany społeczno-ekonomiczne, jakie dokonały się na wsi po 1945 roku. Dawniej ludzie starsi dożywali do końca swoich dni przy dzieciach. Wspólne gospodarstwo rolne stanowiło przez wiele wieków jedyne źródło utrzymania pokoleń chłopskich a równocześnie własność rodziny. Dlatego rodzina była zobowiązana do pełnienia opieki nad rodzicami, przekazującymi ziemię spadkobiercom w zamian za świadczenia dożywotnie. W tym zakresie nastąpiły radykalne zmiany. Upowszechnienie oświaty otworzyło przed młodzieżą chłopską drogę do awansu i migracji do miasta. Uprzemysłowienie kraju stworzyło możliwości zatrudnienia poza ojcowskim gospodarstwem. Na podstawie danych kolejnych spisów powszechnych widać, jak systematycznie rósł odsetek osób utrzymujących się z pracy poza rolnictwem. Co więcej, nawet na wsi maleje liczba rodzin, dla których rolnictwo stanowiło główne lub wyłączne źródło utrzymania? Zatrudnienie pozarolnicze prowadzi w konsekwencji do odpływu ze wsi młodych ludzi, a także do osłabienia ich związków z rodziną i gospodarstwem. Ma to poważne znaczenie z punktu widzenia stosunków między rodzicami a dziećmi. Dawniej, przy braku innych źródeł zarobkowania, dzieci zabiegały o przejęcie ziemi po rodzicach. Dziś coraz powszechniejsze jest zjawisko braku następców w gospodarstwach Obecnie ludność wiejska to nie to samo, co ludność rolnicza i dlatego, mówiąc o specyfice ludzi starych na wsi, ograniczamy się do spraw, które odnoszą się do wszystkich bez wyjątku mieszkańców tego środowiska, jak np. świadczenia służby zdrowia, pomoc społeczna, warunki mieszkaniowe, organizacja usług. Szczególną jednak uwagę zwracamy na tę część ludności wiejskiej, która utrzymuje się z pracy w rodzinnym gospodarstwie rolnym. Tutaj, bowiem najwięcej zaznaczają się różnic w porównaniu z egzystencją ludzi starszych w innych grupach zawodowych. We wszystkich krajach współczesnego świata obserwujemy starzenie się ludności, tzn. wzrost udziału w niej ludzi w wieku podeszłym. Na wsi proces ten rysuje się szczególnie ostro. Do dwóch podstawowych czynników przyspieszających ten proces, tj. przedłużenia granicy życia i spadku liczby urodzeń, dołącza się tu jeszcze czynnik trzeci, a mianowicie wspomniany już odpływ do miasta ludzi młodych i w wieku średnim. Chodzi jednak nie tylko o przyrost w liczbach bezwzględnych, ale o wzrost wskaźnika procentowego w porównaniu z odpowiednim wskaźnikiem dla miasta. W okresie czterdziestolecia 1931-1970 odsetek ludności w wieku 60 lat i więcej wzrósł na wsi dwukrotnie, z 7,8% do 14,7%, a w mieście z 7,8% do 12,3%. W 1977 roku odsetek ludności w wieku 60 lat i więcej wynosił 12,0% w mieście oraz 15,1% na wsi, natomiast w 1980 roku analogiczne wskaźniki wynosiły 13,7% oraz 17,9%. Przed wojną - jak widzimy - proporcje kształtowały się w obu środowiskach na tym samym poziomie i dopiero po wojnie, w wyniku migracji, nastąpiło szybsze starzenie się ludności wsi. W 1980 roku na każde 100 osób w wieku produkcyjnym przypadało 60 osób w wieku nieprodukcyjnym (dzieci i starcy) w mieście oraz 82,6 na wsi. Obserwujemy także różnice wewnątrz grup zawodowych ludności wiejskiej. Cechy „starości demograficznej" wykazuje przede wszystkim ludność utrzymująca się z rolnictwa. Wskutek intensywnego rozwoju przemysłu w latach 1950-1970 i związanej z tym migracji do miasta liczba ludności utrzymującej się z rolnictwa spadła, liczba zaś ludności w wieku 60 lat i więcej w tej grupie zawodowej powiększyła się. Obok więc silniej zaznaczającego się na wsi procesu starzenia się ludności cechą charakterystyczną dla tego środowiska jest wysoki wskaźnik aktywności zawodowej osób w wieku podeszłym w rolnictwie. Jednym słowem, na wsi mieszka proporcjonalnie więcej osób starszych niż w mieście oraz proporcjonalnie więcej spośród nich pracuje zawodowo do bardzo późnego wieku. W mieście ogromna większość zatrudnionych w przedsiębiorstwach państwowych i spółdzielczych przechodzi na emeryturę w wieku 60 lat, jeśli chodzi o kobiety, i 65 lat-, jeśli chodzi o mężczyzn, dlatego też aktywność zawodowa wśród osób w wieku poprodukcyjnym w mieście nie występuje na szerszą skale. Na wsi jednak w rolnictwie sytuacja kształtuje się inaczej. Duża część rolników pracuje we własnych gospodarstwach do bardzo późnej starości. Gospodarstwa osób w wieku podeszłym cechuje z reguły niższy poziom produkcji i niższy dochód. Jeśli zmiana pokoleń następuje zbyt późno, nowi właściciele przejmują te gospodarstwa w stanie zadłużenia i upadku, co jest niekorzystne z punktu widzenia ich własnych interesów. Ale fakt prowadzenia gospodarstw przez ludzi w wieku podeszłym - mimo braku sił i złego stanu zdrowia - jest również niepożądany z uwagi na ich własne dobro. Poprawa sytuacji ludzi starych jest ważnym elementem programów socjalnych na rzecz ludności rolniczej i wiejskiej. Szczególnie korzystne zmiany dokonały się w tej dziedzinie po 1970 roku, co znalazło swe odbicie w ustawodawstwie. Należy tu wymienić ustawę o uregulowaniu własności gospodarstw rolnych, o zniesieniu obowiązkowych dostaw, o ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, uchwały w sprawie pomocy państwa dla rolniczych spółdzielni produkcyjnych oraz dla innych form zespołowej gospodarki w rolnictwie. Doniosłe znaczenie ma ustawa, na mocy, której od 1 stycznia 1972 roku objęto powszechną opieką zdrowotną całą ludność rolniczą. Umożliwiło to wszystkim ludziom w wieku podeszłym bezpłatne korzystanie z porad lekarskich w ośrodkach zdrowia i przychodniach specjalistycznych, a także z leczenia szpitalnego i sanatoryjnego oraz z leków i środków pomocniczych na zasadach przysługujących pracownikom innych zawodów. Najważniejszym problemem z punktu widzenia interesów rolników w wieku poprodukcyjnym jest zabezpieczenie materialne, co wiąże się z systemem rent i emerytur. Obok zabezpieczenia materialnego bardzo istotnym problemem nurtującym ludzi starszych na wsi są warunki mieszkaniowe. Wielopokoleniowość była cechą charakterystyczna tradycyjnej rodziny chłopskiej, co wiązało się zwykle ze wspólnym mieszkaniem pod jednym dachem starych rodziców oraz ich pożenionych dzieci wraz z wnukami. Obecnie kształtuje się na świecie wzór rodziny złożonej tylko z rodziców i dzieci. Na wsi też pojawia się ten model, niemniej jednak znacznie częściej niż w mieście żyją tam jeszcze razem we wspólnym gospodarstwie domowym trzy pokolenia. Wspólne mieszkanie bywa często przyczyną konfliktów. Równocześnie jednak warto uświadomić sobie fakt, że ludzie starsi bardziej niż młodzi odczuwają potrzebę ciepła i serdeczności, potrzebę tego, co możemy określić pojęciem bliskości psychicznej. Byłoby, więc ideałem, gdyby mogli mieszkać w pobliżu rodziny, a równocześnie mieć pełną niezależność. Dorosłe dzieci, zakładając własną rodzinę, budują swój nowy dom tuż obok domu rodziców, by w miarę potrzeby służyć im w każdej chwili radą i pomocą. Jedna z dróg poprawy warunków życia ludzi starych jest budowa domów opieki. Nazywamy to pomocą zamknięta. W gruncie rzeczy znikomy odsetek osób w wieku podeszłym mieszka w domach rencisty czy w domach opieki, jest to, bowiem z punktu widzenia kosztów najdroższa forma pomocy, a równocześnie forma niezbyt popularna. Jeśli chodzi o ludność rolniczą, to z domów opieki korzysta ona w małym stopniu. Główną przyczyną tego stanu rzeczy są postawy samych zainteresowanych. Domy rencisty i domy opieki lokalizuje się w obrębie dużych skupisk miejskich, mieszkańcy miasta nie muszą, więc na ogół zmieniać swego dotychczasowego środowiska i przenosząc się do domu opieki pozostają zwykle w pobliżu dawnego miejsca zamieszkania. Tymczasem mieszkańcy wsi, w przypadku umieszczenia ich w domu opieki, położonym z dala od ich rodzinnej wioski, zmieniają otoczenie i sposób życia, do którego przywykli, co wiąże się z dużymi stresami. Niektóre państwowe gospodarstwa rolne i spółdzielnie produkcyjne budują domy dla swych rencistów lub adaptują na ten cel inne pomieszczenia. Podejmuje, się też próby zostawiania ludzi starych w ich mieszkaniach, przy zapewnieniu przez spółdzielnię usług bytowych i organizacji życia w klubie seniora. Renciści wiejscy zostają wówczas we własnym środowisku. W wioskach indywidualnych, małych, o rozproszonej zabudowie, problem jest trudniejszy do rozwiązania. Można by sugerować przenoszenie kilku takich osób do jednego z domów i wspólne ich tam gospodarowanie. Można też, na wzór czeski, umieszczać ludzi samotnych przy sąsiedzkiej rodzinie rolniczej na zasadzie odpłatności ze strony gminy lub jednostki gospodarki uspołecznionej. Tradycyjne domy opieki nie zyskują na wsi popularności. Są one bardzo potrzebne ludziom, którzy nie mają żadnej rodziny i o własnych siłach nie mogą zabezpieczyć sobie egzystencji, przyjmujemy natomiast zasadę, że w normalnej, prawidłowo funkcjonującej rodzinie rolniczej miejsce człowieka starego jest wśród osób najbliższych, dla których pracował całe życie. Ta zasada łączy się z potrzebą rozwijania w warunkach wiejskich wszelkich form pomocy otwartej. Pomoc otwarta ma na celu zatrzymanie człowieka starego możliwie najdłużej w jego dotychczasowym środowisku poprzez organizację różnych form usług. Chodzi głównie o czynności domowe i o zapewnienie opieki nad chorymi. Ten ostatni problem napotyka w środowisku wiejskim wiele trudności, głównie ze względu na odległość od ośrodka zdrowia i na braki w zakresie personelu medycznego. Pewną próbą rozwiązania jest tworzenie grup dyspanseryjnych włączonych do stałego dozoru lekarskiego. Inną formą działania jest tworzenie poradni geriatrycznych i zespołów medyczno-socjalnych, w skład, których wchodzą: lekarz, pielęgniarka i opiekun społeczny. W zakresie usług ludzie samotni wymagają znacznie więcej pomocy niż osoby mieszkające przy rodzinie. Chodzi głównie o czynności domowe, jak dostarczanie opału i wody, o zakupy, zajęcia porządkowe i zaopatrzenie w żywność. To samo dotyczy przygotowania posiłków, usług pralniczych i rzemieślniczych, drobnych remontów i napraw. I znów trzeba stwierdzić, że ze względu na rozproszenie przestrzenne trudno jest zorganizować te formy pomocy na wsi, warto, więc upowszechniać wzory tych środowisk, tych gmin, które podejmują opiekę nad swoimi mieszkańcami, inicjując np. wydawanie obiadów w stołówce czy nawet tzw. posiłki na kółkach, dowożone do wsi ze stołówki. Jest to najwłaściwsza droga działania, by nie tylko rodzina, ale i społeczność lokalna czuła się odpowiedzialna za los starych ludzi zgodnie z poczuciem ogólnoludzkiej solidarności. Słyszy się czasem krytyczne głosy o braku wrażliwości na wsi na cudzą krzywdę i niedolę. Byłoby jednak przesadą twierdzenie, że przykłady złego traktowania ludzi starych zdarzają się tylko na wsi. Równie częste są one gdzie indziej, ale po prostu ze względu na większą jawność życia wiejskiego wszystkie zjawiska negatywne są tu bardziej widoczne. Zresztą dobrze się dzieje, jeśli opinia publiczna dostrzega takie fakty i ocenia je krytycznie. Kształtowanie postaw wobec ludzi starych w rodzinie i w środowisku jest, bowiem punktem wyjścia do wszelkich programów pomocy w rejonach rolniczych. Dotychczas mówiliśmy o zapewnieniu warunków bytu, o sytuacji materialnej, o mieszkaniach, o pomocy finansowej i rzeczowej, o usługach. A przecież egzystencja ludzka nie sprowadza się tylko do tego, by żyć. Chodzi również o jakość życia, która nie kończy się na wygodnym łóżku i misce ciepłej strawy. Trzeba uczynić wszystko, by właściwie wypełnić czas, który ma do swej dyspozycji człowiek starszy. Wiele osób dopiero po przejściu na emeryturę może rozwinąć swoje dodatkowe zainteresowania. Na wsi są one zwykle zbliżone treścią do wykonywanej przez całe życie pracy zawodowej. Pozostaje, więc w dalszym ciągu opieka nad drobiem, nad niektórymi zwierzętami, nad ogrodem warzywnym, nad sadem. Obok tego jednak wiele osób ma ulubione zajęcia, na które przedtem nie starczało czasu. Iluż to żyje na wsi utalentowanych rzeźbiarzy, malarzy, hafciarek, tkaczek! Ograniczając swój udział w produkcji rolniczej, zaczynają właśnie w starszym wieku wracać do zamiłowań z lat młodości. Wśród twórców ludowych i przedstawicieli rzemiosła artystycznego duża część stanowią ludzie starsi, którzy przyczyniają się do rozsławiania naszej kultury poza granicami kraju. Niektórzy zaczynają spisywać swe wspomnienia, by przelać na karty papieru doświadczenia długiego życia, biorą udział w rozmaitych konkursach na pamiętniki kobiet wiejskich, twórców ludowych, robotników rolnych itd. Im samym daje to ogromną satysfakcję, a równocześnie wzbogaca tych, którzy mają okazję sięgnąć po te zapiski. Istnieje też obszerna dziedzina działalności społecznej. Środowisko wiejskie odczuwa potrzebę opiekunów społecznych, którymi bardzo często są, i właśnie mogą być z powodzeniem, ludzie w wieku poprodukcyjnym. Jeśli są zdrowi i obdarzeni wrażliwością na cudzy los, mogą oddać wielkie usługi tym, którzy już naprawdę o własnych siłach nie potrafią załatwić różnych życiowych spraw. Do funkcji opiekunów należy kierowanie do domów opieki, domów dla przewlekle chorych i dla głęboko upośledzonych, udział w komisjach przydzielających zasiłki stałe, okresowe i doraźne, opieka nad chorym w domu, odwiedzanie samotnych osób w szpitalach i domach opieki. Warto wspomnieć, że w większości gmin ponad połowę opiekunów stanowią ludzie, którzy przekroczyli wiek 60 lat. Okazuje się, że mogą zrobić naprawdę dużo dla starszych od siebie i bardziej potrzebujących. W wielu wsiach i gminach prowadzi się różne formy działalności kulturalnej, obejmując nią także emerytów i rencistów. Czasem z inicjatywy kół gospodyń wiejskich, czasem z inicjatywy organizacji młodzieżowych urządza się wspólne oglądanie programów telewizyjnych, dyskusje nad przeczytaną książką lub nawet głośne jej czytanie, co szczególnie jest cenne dla osób o słabym wzroku. Podejmuje się zbiorowe wyprawy do kina, a nawet do teatru w mieście wojewódzkim. Spotkać się można wcale nierzadko z udziałem ludzi starszych w miejscowym zespole artystycznym. Znają oni ludowy repertuar muzyczny, śpiewaczy i taneczny, mogą służyć innym radą i pomocą. Z tych wszystkich inicjatyw rodzą się wiejskie kluby seniora zwane czasem klubami złotego wieku, gdzie można spotkać przyjaciół, nawiązać kontakt z młodzieżą, przekazując wspomnienia swego życia. W wielu krajach realizuje się hasło kształcenia ustawicznego, nie ma, bowiem granicy wieku, poza którą człowiek nie mógłby się uczyć. A przecież na wsiach działają uniwersytety powszechne, kluby dyskusyjne, przyjeżdżają prelegenci Towarzystwa Wiedzy Powszechnej. Nie tylko młodzi powinni brać w nich udział, ale właśnie i starsi. Nieustanne ćwiczenie mózgu sprawia, że dłużej zachowuje on sprawność. A człowiek, który nie stanie na marginesie, który wierzy w swą użyteczność i ma cel działania - żyje dłużej. Inwalidztwo w starszym wieku Nie zawsze dość wyraźnie zdajemy sobie sprawę z tego, w jakim stopniu inwalidztwo - stres bardzo poważny - wpływa na proces starzenia się i jak bardzo starość sprzyja powstawaniu chorób i kalectw, których rezultatem staje się na ogół trwałe inwalidztwo. Dzieje się tak m.in., dlatego, iż w przypadku chorób i urazów pozostawiających trwałe ślady i powodujących inwalidztwo zachodzi konieczność przestrojenia funkcji organizmu, wytworzenia się nowych nawyków, zmiany i ograniczenia celów, życiowych co w znacznym stopniu wyczerpuje organizm, a więc prowadzi do przyspieszenia procesu starzenia się. Nie bez znaczenia jest także stałe pokonywanie trudności w stosunkach z ludźmi. Inwalida musi bezustannie wydatkować znaczną ilość energii na przystosowanie się do kalectwa lub choroby i na wywalczenie pozycji takiej, jaką mają ludzie zdrowi; powoduje to jego chroniczne zmęczenie. Tego wydatku energetycznego nie ponoszą ludzie przeciętnie zdrowi. Przyczynę inwalidztwa powstającego w okresie starzenia się i starości stanowią, podobnie jak w poprzednich okresach, choroby i urazy, są to jednak w znacznym odsetku choroby typowe dla starszego wieku. Odmienne bywają za to bezpośrednie przyczyny u razów wywołujących kalectwo (np. wypadki drogowe i domowe, a nie w zakładzie pracy), inna też bywa typowa lokalizacja urazu u ludzi starych. Istotną różnicą między osobami w starszym i młodszym wieku jest szczególna podatność na urazy ludzi wiekowych; ta sama przyczyna, np. upadek, który u człowieka młodego nie wywoła wcale urazu albo uraz krótkotrwały, u starego często spowoduje trwałe kalectwo. Ponadto u ludzi starszych, a zwłaszcza sędziwych, choroby i urazy, a także choćby parotygodniowe unieruchomienie w łóżku mają bardzo często poważne działanie uboczne, którego rezultatem jest nieraz znaczne przyspieszenie ogólnego procesu starzenia się. Prawdopodobieństwo wypadku jest poza tym u ludzi starych większe niż u młodych z powodu ich gorszego wzroku, słuchu, niepewności ruchów, osłabionego postrzegania i wydłużenia okresu reakcji na bodźce. Czy można zapobiegać temu niebezpieczeństwu grożącemu ludziom w wieku podeszłym w każdej chwili? Całkowicie wyeliminować go niesposób, ale można je wybitnie ograniczyć przez okresową kontrolę stanu zdrowia, zachowanie ostrożności w domu i na ulicy, a także przez stałe uprawianie gimnastyki, hartowanie się, spacery itp., tj. przez podtrzymywanie sprawności fizycznej. Podtrzymywanie sprawności umysłowej - przez kontynuowanie wysiłku intelektualnego - ma także poważne, choć pośrednie znaczenie. Co jest wspólne ogółowi ludzi naprawdę (tj. biologicznie) starych i ogółowi inwalidów? Wydaje się, iż na pierwszym miejscu należy postawić ograniczenie ich sił, a także obniżenie sprawności narządów, pociągające za sobą niemożność lub trudność w wykonywaniu pewnych czynności. Zmniejsza to w większym lub mniejszym stopniu ich zdolność do pracy zawodowej i w gospodarstwie domowym, a nieraz i możliwość samoobsługi. Rezultatem ograniczenia lub niemożności zarobkowania (powodującego zazwyczaj przejście na emeryturę lub rentę) staje się obniżenie dochodów. Tym bardziej jest to dotkliwe, że w licznych przypadkach zaawansowana starość lub inwalidztwo wyższego stopnia, zwłaszcza, gdy dotykają osoby samotne, pociągają za sobą dodatkowe wydatki, zwłaszcza na opłacanie usług wszelkiego rodzaju. Niesprawność fizyczna lub psychiczna uzależnia licznych dotkniętych nią ludzi od najbliższego i dalszego otoczenia (rodziny, a także osób przypadkowych, np. w środkach transportu). Zarówno inwalidów, jak osoby wiekowe, cechuje obniżenie zdolności przystosowawczych do nowych środowisk i do zmienionego trybu życia. Dla inwalidów w starszym wieku znamienne jest kumulowanie się skutków dawnych i nowych chorób i urazów ze zmianami, jakie niesie ze sobą starość. Powoduje to w rezultacie znacznie większe dolegliwości lub poważniejsze ograniczenia życiowe niż u inwalidów młodych lub w średnim wieku albo u ludzi starszych zdrowych. Dźwiganie brzemienia starości lub inwalidztwa - a tym bardziej ich obu wywiera na ludzi mniej lub bardziej zauważalny wpływ (choćby w postaci stałego znużenia), co u niektórych jednostek przeradza się w niekorzystne zmiany charakterologiczne (abstrahuję tu od objawów miażdżycy), utrudniające współżycie z ludźmi i prowadzące niekiedy do konfliktów z otoczeniem. Mimo licznych podobieństw zbyt daleko idące utożsamianie inwalidztwa i starości nie jest właściwe, ponieważ istnieją między nimi znaczące różnice. U młodszych inwalidów spotykamy się zazwyczaj z jednym dominującym kalectwem lub chorobą - dla ludzi wiekowych charakterystyczne są, jak wiadomo: ogólny upadek sił i sprawności oraz często występująca tzw. wielochorobowość. Najważniejszą może różnicę w podejściu do starości i do inwalidztwa stanowi ogólne przekonanie, iż każdy kiedyś będzie stary, uraz i choroba natomiast traktowane są jako przypadek losowy. Należy tu zaznaczyć, że inwalidzi w starszym wieku są ogromnie zróżnicowani, jeżeli chodzi o stan zdrowia, sprawności fizycznej i umysłowej, warunki życiowe. Owo wielkie zróżnicowanie wymaga indywidualnego podejścia do ich potrzeb, co utrudnia w wysokim stopniu przychodzenie im z właściwą pomocą (nie tylko w zakresie opieki, ale np. zatrudnienia, zagospodarowania czasu wolnego itp.). Inwalidzi w starszym wieku to kategoria osób ogromnie niejednorodna; pod względem sprawności psychosomatycznej można w niej wydzielić trzy grupy osób: 1. ludzi kalekich lub chorych od wielu lat (nawet od dzieciństwa lub od urodzenia), którzy weszli w okres starzenia się lub starości; 2. osoby, które z powodu urazu lub ciężkiej choroby stały się inwalidami u progu lub w okresie starości; 3. ludzi o zaawansowanym procesie biologicznego starzenia się, w wysokim stopniu zniedołężniałych. Drugiej z wymienionych kategorii inwalidów starość przyniosła dodatkowe brzemię przewlekłej choroby (nierzadko kilku chorób), niekiedy zaś trwałego kalectwa. Osoby te musza jednocześnie pokonywać fizyczne i psychiczne opory w przystosowaniu się do kalectwa i starości. Na trzecią kategorię składają się ludzie albo biologicznie bardzo starzy, albo też osoby, u których proces starzenia zaczął się przedwcześnie i postępuje gwałtownie. Należy tu zwrócić uwagę na podkreślany przez lekarzy fakt przyspieszenia procesu starzenia się u byłych więźniów i żołnierzy frontowych, zwłaszcza zaś więźniów obozów koncentracyjnych. Wśród ogółu inwalidów w starszym wieku, stosując różne kryteria podziału, można wyodrębnić grupy osób znajdujące się w szczególnie niekorzystnej sytuacji życiowej. Pod względem biologicznym najbardziej upośledzoną kategorią są ludzie, którym przyznano (lub, którzy by mogli otrzymać) l grupę inwalidzką ze względu na stan zdrowia, a nie wiek*; są to osoby potrzebujące stale pomocy innych osób, a także ci, których rodzaj inwalidztwa, choć nie zawsze bardzo ciężki w sensie zdrowotnym - jest szczególnie przykry i uciążliwy dla nich samych i dla ich otoczenia. Medyczne i psychologiczne problemy wieku podeszłego Fizjologia wieku podeszłego, zakres problemów zdrowotnych tego okresu definiują elementy, tworząc szczególny rodzaj związku pomiędzy wiekiem i zdrowiem: 1. Poprawa zdrowia i jakości życia spowodowała przedłużenie czasu życia i zmniejszenie śmiertelności w wieku podeszłym. Poszerzyła się wiedza o czynnikach ryzyka chorób wieku podeszłego. Uległo poprawie rozpoznawanie rozpoczynających się w późnym wieku*' chorób, jak np. choroba Alzheimera, zespoły lękowe, choroby afektywne, zespoły psychotyczne i zaburzenia osobowości, 2. Wiedza dotycząca procesu starzenia pozwoliła na jego dokładniejsze opisanie jako stanu fizjologicznego z charakterystycznymi zmianami biologicznymi, psychologicznymi, poznawczymi i behawioralnymi, 3. Współistnienie chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych jest częstsze w populacji geriatrycznej niż w wieku średnim, na przykład depresja jest częstym objawem po udarze i w chorobie Parkinsona, a lęk często towarzyszy chorobom układu pokarmowego, sercowo-naczyniowego i oddechowego. Wiele stosowanych leków wpływa na nastrój i funkcje poznawcze. Szczególną trudność w rozpoznawaniu, wyborze leczenia i ocenie objawów niepożądanych sprawia współistnienie chorób somatycznych z zaburzeniami psychicznymi, poznawczymi, emocjonalnymi i behawioralnymi oraz obecność zmian spowodowanych wiekiem. Zjawisko starzenia polega na obecności zmian fizjologicznych. Jest to okres zmiany postaw i reakcji na otaczający świat. Starość nie jest stanem zaprogramowanym biologicznie, lecz może przebiegać odmiennie u różnych osób. Pierwotne s tarze nie jest charakterystyczne dla każdego człowieka i zależy od wpływu czynników genetycznych. Wtórne starzenie odnosi się do obecności uszkodzeń i ułomności spowodowanych przez niekorzystne czynniki środowiskowe, takie jak np. urazy czy choroby. Robocze definicje procesu pierwotnego i wtórnego starzenia nie są oczywiście pełne, a służą tylko do lepszego poznania problemów zdrowotnych wieku podeszłego. Proces starzenia zwykle przebiega łagodnie i pozwala ludziom na kontynuowanie ich aktywności życiowych w sposób akceptowany przez nich samych i przez innych. Jednak proces ten może z powodu zwiększonej podatności na uszkodzenia i zmniejszonej odporności stać się łatwo stanem chorobowym, jak np. w wydolności nerek, wydolności oddechowej (zmniejszenie pojemności oddechowej), podwyższeniu systolicznego ciśnienia krwi (izolowane nadciśnienie systoliczne), czy cukrzycy (cukrzyca insulino-niezależna). Co to, więc jest prawidłowe, fizjologiczne starzenie? Można je definiować jako stan spowodowany wpływem różnych niekorzystnych czynników biologicznych na osoby ze swoistym genotypem. Dodatkowo wpływają na nie liczne problemy psychospołeczne jak stres, utrata wzmocnienia społecznego, obniżenie samooceny, samotność, uprzedzenia społeczne i utrata swojej roli w pracy. Stan taki prowadzi do fizjologicznego upośledzenia - wyrażającego się utrata rezerw, siły, ruchliwości, osłabieniem obrony immunologicznej i obniżeniem metabolizmu. Kliniczne objawy starzenia: Starzeniu towarzyszy spadek progu słyszalności oraz rozróżniania lokalizacji dźwięków o wyższej częstotliwości (presby-acusis). Najczęstszą skargą ze strony układu słuchowego staje się szum w uszach. Liczne wieloletnie badania nad wpływem wieku na układ wzrokowy wykazały, że utrata wzroku w grupie wieku 60-79 lat wynosi 8-21% i zwiększa się do 1446% w grupie wieku 80-89 lat. Częstym problemem spowodowanym utratą przejrzystości soczewki staje się zaćma. Znacząco częste po 65 roku życia jest zwyrodnienie plamki. Normalnemu starzeniu towarzyszą charakterystyczne zmiany we wzorcu snu. Elektroencefalograficzny wzorzec snu jest jedną z najbardziej wrażliwych zmian fizjologicznych związanych z wiekiem. Sen ulega większej fragmentacji, a przebudzenia w nocy są dłuższe i częstsze. Wiele osób ma trudności z zasypianiem i ponownym zaśnięciem po obudzeniu się w nocy. Związek pomiędzy potrzebą snu a czasem nocnym ulega zmniejszeniu. Zaburzenia snu mają wiele przyczyn: lęk, samotność, żałoba i ogólny brak zadowolenia z życia. Problemy somatyczne w wieku podeszłym: W grupie wieku powyżej 65 roku życia 80% osób cierpi na przynajmniej jedną chorobę somatyczną. Procesowi starzenia towarzyszą zmiany w zakresie percepcji zmysłowej. Zaburzenia słuchu i wzroku występują u 20-30% osób. Blisko połowa osób między 75 a 85 rokiem życia ma zaćmę, ponad 70% osób jaskrę. Zaburzenia akomodacji i zwyrodnienie plamki często nasilają występujące objawy psychopatologiczne. Głównymi przyczynami śmierci w wieku podeszłym są choroby serca, rak, choroba Alzheimera i zapalenie płuc. Zapadalność na choroby w wieku podeszłym jest zjawiskiem częstym. Powyżej 75 roku życia u 75% mężczyzn występuje przerost prostaty, u 20% osób nietrzymanie moczu. Dolegliwości te przyczyniają się do zmian zachowania. Ludzie starsi często są zawstydzeni swoją niewydolnością, ograniczają aktywność i aby utrzymać swoją dobrą samoocenę, ukrywają dolegliwości. Choroby naczyniowo-sercowe są częstą przyczyną chorobowości i śmiertelności. Problemy psychologiczne: Panuje przekonanie, że idealna sytuacją dla starszych ludzi jest wspólne życie ze swoimi dziećmi i wnukami, a odrębne mieszkanie powoduje izolację społeczną. Tak jednak nie jest. Harmonijne współżycie z małżonkiem i dzielenie się wydarzeniami, które są im wspólne, zmniejszają potrzebę częstych kontaktów rodzic-dziecko. Często zdarza się, że starsi ludzie, którzy mają wiele kontaktów z przyjaciółmi, sąsiadami, znajomymi i innymi ludźmi, czują się mniej samotni lub społecznie izolowani niż mieszkając z krewnymi. Badania wykazały, że kontakty rodzinne są często substytutem kontaktów pozarodzinnych. Należy pamiętać, że poczucie samotności wywodzi się raczej z ludzkich oczekiwań dotyczących kontaktów społecznych niż z częstotliwości aktualnych kontaktów. Nie odnosi się to, więc tylko do ludzi w wieku podeszłym. Ludzie mający 30 lat także „czują się samotni". Do zmniejszonego poczucia bezpieczeństwa, związanego z obniżeniem standardu życia (przejście na emeryturę, rentę) dołącza się izolacja społeczna wynikająca z utraty głównego źródła kontaktów – pracy. Interdyscyplinarnym zadaniem dla medycyny i psychologii w zwalczaniu problemów wieku podeszłego jest ochrona poprzez trening ciała, psychiki i aktywności społecznej. Jest to zadanie, w którym swój udział powinien mieć nie tylko lekarz i personel medyczny, ale i inni profesjonaliści, tacy jak farmakolodzy, dietetycy, trenerzy sportowi i architekci rozumiejący wymogi psychologii, teologii i socjologii. Działania, które pozwolą na stworzenie stanu równowagi fizjologicznej w wieku podeszłym powinny opierać się na: ¾ inicjowaniu sytuacji tworzących możliwość pełnego rozwoju dzieci i młodzieży; ¾ profilaktyce We wczesnej młodości i wieku średnim poprzez fizyczny, intelektualny, duchowy i społeczny trening zapobiegający późniejszym zmianom; ¾ systematycznej rehabilitacji, jeśli pojawi się choroba lub dolegliwości upośledzające funkcjonowanie; ¾ stosowaniu treningu adaptacyjnego w przewlekłej chorobie w celu poprawy i wzmocnienia postaw pozytywnych, zapobiegających dalszym skutkom choroby. Negatywne widzenie przez lekarzy pacjenta w wieku podeszłym ma niekorzystny wpływ na rehabilitację. Ważne jest posiadanie przez lekarzy wiedzy o tym, że długotrwałe przebywanie w łóżku jest bardziej inwalidyzujące dla starszego pacjenta niż dla młodego. Wiek podeszły nie może być uważany za stan trwałego uszkodzenia, utraty umiejętności i sprawności. Niestety, dla większości lekarzy i pielęgniarek człowiek w wieku podeszłym jest osobą niewydolną. Wiek i doświadczenia zawodowe lekarza są także istotnymi cechami w relacji z pacjentem. Stwierdzono, że im starszy jest lekarz, tym bardziej rozumie i akceptuje fakt, że starszy pacjent polega na sobie i jest niezależny. W wyniku protekcjonalnego traktowania i negatywnego widzenia chorego człowieka w wieku podeszłym, otrzymuje on od lekarza mniej informacji niż młodszy pacjent. Podstawą do takiego rozumowania jest ocena, że starszy pacjent nie rozumie skomplikowanych problemów patofizjologii. W myśleniu tym zawarty jest osąd, że starszy pacjent nie jest w pełni krytyczny i nie może się uczyć nowych rzeczy, a więc nie rozumie lekarza. Tymczasem psychologia uczenia wykazała, że jasne wytłumaczenie zasad leczenia i związanych z tym mechanizmów powoduje zmniejszenie ilości błędów popełnianych przez pacjenta w wieku podeszłym. Udowodniono na przykład, że będzie on popełniał mniej błędów dietetycznych, jeśli jasno i wprost wytłumaczy mu się potrzebę specjalnej diety. Funkcjonowanie społeczne i rodzinne: Jedną z istotnych postaw człowieka jest sposób, w jaki widzi on siebie w obrębie systemu społecznych oddziaływań. Badania nie wykazały bezpośrednich związków pomiędzy wiekiem a zmianą samooceny. Samoocena jest mechanizmem stabilnym, istniejącym niezależnie od konkretnych sytuacji, takich jak odejście z pracy, poczucie nieprzydatności albo -ogólnie mówiąc zmiana stopnia relacji społecznych. W wieku podeszłym jest to proces interakcyjny:, jeśli społeczeństwo traktuje ludzi starszych z szacunkiem, widzi ich jako pełnosprawnych członków społeczeństwa, którzy są kompetentni i wydolni, ochrania ich i wspiera - starsi ludzie także traktują innych z pełnym poczuciem bezpieczeństwa i zrozumienia. Społeczeństwo, w którym wzmocniony jest negatywny obraz ludzi w wieku podeszłym powoduje u nich wzmocnienie postaw obronnych, sceptycznych, nieufnych i zmniejsza ich życzliwość -szczególnie w stosunku do ludzi młodych. Stwierdzono, że osobowość ludzi w wieku podeszłym nie zmienia się z powodu starości. Powstaje pytanie, jakie czynniki wpływają na te zmiany? Jeśli apatia, obojętność i brak zainteresowań są spowodowane przez czynniki zewnętrzne, można wpływać na nie zmieniając sytuację lub znosząc jej wpływ na człowieka. Poznawcza restrukturyzacja może pomóc starszej osobie na zmianę widzenia sytuacji traumatyzującej i w ten sposób zmienić ja na nową, łatwiejszą do zaakceptowania. Teoria poznawcza, która dotyczy percepcji, myślenia i rozpoznawania wykazuje, że mniejsze znaczenie ma wpływ na człowieka aktualnej sytuacji niż sposób, w jaki on ją przyjmuje i radzi sobie z nią. Praktyczną konsekwencją takiego stanu jest fakt, że powinno się wzmacniać pozytywny obraz samego siebie. Osoby w wieku podeszłym, chore i słabe ciągle mają pełne prawo do szacunku. Starzenie się oznacza zawieranie ugody z nowymi sytuacjami. Niezależnie od wieku, w którym zaczynamy się starzeć, okres ten wymaga reorientacji, akceptacji nowych zadań, obowiązków i praw oraz odstąpienia od poprzednich praw, obowiązków i nawyków. Nowe sytuacje, z którymi stykają się ludzie w wieku podeszłym charakteryzują się zmianą kontaktów społecznych. Przejście na emeryturę wymaga adaptacji do nowych sytuacji: osoby na emeryturze rzadko spotykają się z dużymi grupami ludzi, w przeciwieństwie do licznych kontaktów w codziennej pracy. Zmniejszenie liczby kontaktów może być kompensowane poprzez utrzymywanie związków z członkami rodziny lub - co jest bardziej stymulujące - poprzez zwiększenie częstości kontaktów z przyjaciółmi i znajomymi. Podobna sytuacja występuje, gdy dzieci „opuszczają gniazdo rodzinne". Wiedza o wieku podeszłym wymaga, żeby duża uwagę przywiązywać do osobowości pacjenta i indywidualności sytuacji. W analizowaniu wymiarów starości szczególną uwagę trzeba zwracać na rolę czasu i otoczenia, w którym żyje człowiek. Ludzie pozostający w bliskim kontakcie z człowiekiem starszym powinni nauczyć się prawidłowego oceniania jego wydolności i jego potrzeb. Organizacja zakładów opieki dla osób starszych W Polsce, pomimo funkcjonowania różnych form opieki instytucjonalnej (domy pomocy społecznej dla osób sprawnych i dla przewlekle chorych, zakłady opiekuńczo-lecznicze, zakłady opiekuńczo-pielęgnacyjne, domy dziennego pobytu), brakuje instytucji, które przejmowałyby chorych ze szpitala lub stanowiły śluzę zapobiegającą przedwczesnej hospitalizacji. Zbyt słabe powiązania funkcjonalne pomiędzy placówkami opieki zdrowotnej i pomocy społecznej są przyczyną braku koordynacji opieki środowiskowej, która nie jest wydolna w jednym z jej podstawowych zadań, jakim jest jak najdłuższe utrzymywanie człowieka starego w jego środowisku domowym. Politycy ogromne nadzieje pokładają w rozwoju instytucji lekarza rodzinnego, która w dużej mierze opiera się na modelu holenderskim. Jednak po pierwszym roku reformy obserwujemy fragmentację systemu opieki zdrowotnej w wyniku rozluźnienia dotychczasowych powiązań organizacyjnych pomiędzy praktyką lekarza rodzinnego, opieką środowiskową i pomocą społeczną, co uniemożliwia intensywne leczenie starego człowieka w domu. Nie określono też zadań geriatry w nowym systemie opieki zdrowotnej. Przytoczone powyżej argumenty, uzasadniające rozwój różnych form organizacyjnych opieki geriatrycznej i zatrudniania w nich geriatrów, być może pomogą polskim politykom zdrowotnym i organizatorom opieki zdrowotnej sprecyzować rolę geriatrii w zreformowanej ochronie zdrowia. Standard opieki długoterminowej w zakładach pielęgnacyjnoopiekuńczych w Polsce Cele: 1. Wspomaganie i propagowanie stałej lub jak najdłuższej obecności osób starych, chorych i niepełnosprawnych w warunkach domowych w środowisku lokalnym - edukacja rodziny (opiekunów). 2. Stworzenie chorym poczucia bezpieczeństwa - przygotowanie ich do samodzielnego i aktywnego funkcjonowania w warunkach domowych. 3. Zapewnienie opieki chorym, którzy wymagają profesjonalnej, stacjonarnej, całodobowej pielęgnacji i kontynuacji leczenia. 4. Podniesienie jakości długoterminowej opieki medycznej. 5. Kształtowanie pozytywnych postaw społecznych wobec osób niepełnosprawnych. 6. Bezpieczeństwo pracy kadry medycznej świadczącej opiekę długoterminową. Standard obowiązuje: każdego pracownika medycznego zatrudnionego w zakładach świadczących opiekę długoterminową. Grupa opieki: Chorzy z ograniczoną zdolnością do samoopieki, którzy nie kwalifikują się do hospitalizacji, a wymagają stałej profesjonalnej pielęgnacji, rehabilitacji, kontynuacji leczenia farmakologicznego i dietetycznego oraz pacjenci z przeciwwskazaniami do samotnego pozostawania w domu, szczególnie, jeśli ograniczenie zdolności do samoopieki i samodzielnej zmiany pozycji łączy się z podeszłym wiekiem, obniżeniem aktywności, pogorszeniem świadomości lub z porażeniami i niedowładami. Oświadczenie standardowe: Przez profesjonalne działania dążymy do osiągnięcia przez pacjenta i jego rodzinę (opiekuna) maksymalnej w danej jednostce chorobowej i stanie pacjenta sprawności i samodzielności w rozwiązywaniu problemów. W tym celu: 1. Ustalamy koncepcję, metodę i organizację pracy odpowiednią do potrzeb holistycznej opieki długoterminowej. 2. Ustalamy obowiązujące wszystkich pracowników schematy postępowania. 3. Szkolimy personel medyczny z zakresu technik pielęgnacyjnych i terapeutycznych oraz zasad i technik podnoszenia i przemieszczania pacjentów. 4. Wyposażamy zakład (oddział) w sprzęt pielęgnacyjny, rehabilitacyjny, do ergoterapii, terapii zajęciowej oraz do podnoszenia i przemieszczania chorych. 5. Prowadzimy analizę danych w zakresie skuteczności działania. 6. Rozwijamy działalność naukowo-badawczą w dziedzinie opieki długoterminowej. Kryteria struktury: 1. Organizacja pracy: a. prowadzimy kategoryzację chorych, zatrudniamy personel medyczny oraz pomocniczy - jego liczba jest adekwatna do zakresu czynności pielęgnacyjnych i terapeutycznych, b. poza stałą kadrą medyczną zatrudnioną na podstawie umowy o pracę i umowy cywilnoprawnej, prowadzimy listę rezerwowego personelu medycznego przeszkolonego na potrzeby zakładu (oddziału), personel ten zatrudniamy w razie potrzeby zastępstwa na (podstawie umowy--zlecenia,) c. pracę organizujemy wg systemu primary nursing, w którym pielęgniarka (primary nurse = pielęgniarka prowadząca) ponosi indywidualną odpowiedzialność za przydzielonych pod jej opiekę pacjentów, ustala plan pielęgnowania i koordynuje pracę zespołu terapeutycznego, d. liczba pacjentów przydzielonych pod opiekę pielęgniarce prowadzącej zależy od ich stanu zdrowia, ale nie powinna przekraczać 6-8 chorych; pielęgniarka prowadząca ma pod opieką pacjentów o różnym stopniu zdolności do samoopieki, w tym najwyżej dwóch pacjentów całkowicie unieruchomionych, e. metodą pracy w zakładzie (oddziale) jest proces pielęgnowania realizowany na podstawie różnych koncepcji pielęgnowania, m.in. koncepcji V. Hen-derson, D. Orem, C. Roy i innych, f. wymiar czasu pracy na jednej zmianie nie może przekraczać 8 godzin, g. pracownicy zakładu (oddziału) pracują zgodnie z ustalonymi schematami postępowania opiekuńczego i terapeutycznego oraz zasadami współpracy z pacjentem obowiązującymi cały personel, h) działalność jest dokumentowana zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz z ustalonymi dla zakładu (oddziału) wzorami dokumentacji, i) harmonogramy pracy uwzględniają czas na systematyczne wewnątrzzakładowe szkolenie pracowników. 2. Pracownicy medyczni: a. kwalifikacje zatrudnianych pracowników ocenia się biorąc pod uwagę merytoryczne przygotowanie do świadczenia opieki długoterminowej oraz kondycję fizyczną, zwłaszcza w aspekcie przebytych chorób kręgosłupa, b. każdy zatrudniany pracownik medyczny odbywa szkolenie, wykazuje się wiedzą oraz umiejętnościami z zakresu zasad i technik podnoszenia i przemieszczania pacjentów zgodnie ze standardem obowiązującym w zakładzie (oddziale), c. przeprowadza się szkolenie członków zespołów terapeutycznych w zakresie pełnego i bezpiecznego korzystania ze sprzętu, systematycznie sprawdza się wiedzę i umiejętności wszystkich, którzy używają sprzętu medycznego, rehabilitacyjnego i wspomagającego, d. wyznacza się osobę odpowiedzialną za przestrzeganie obowiązujących w zakładzie (oddziale) schematów postępowania terapeutycznego oraz podnoszenia i przemieszczania chorych, e. pracownicy są zobowiązani do przestrzegania regulaminu i postępowania zgodnie ze standardami zakładu (oddziału) oraz dokumentowania swojej działalności i czynności terapeutycznych zgodnie z ustalonymi w zakładzie (oddziale) wzorami dokumentacji. 3. Warunki pracy: a. zakład (oddział) spełnia wymogi fachowe i sanitarne określone przepisami prawnymi obowiązującymi zakłady opieki zdrowotnej oraz jest pozbawiony barier architektonicznych i dostosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych, b. łazienki i węzły sanitarne zakładu (oddziału) są dostosowane do potrzeb osób niepełnosprawnych, jest do nich łatwy dostęp z sal chorych, c. w salach pacjentów przestrzega się prawa do intymności, d. w zakładzie (oddziale) znajdują się sale terapii zajęciowej i rehabilitacji, jadalnia, sala telewizyjna, czytelnia oraz sale, w których udzielane będzie wsparcie duchowe (gabinet psychologa, sala relaksacyjna, kaplica ekumeniczna), e. zakład (oddział) jest wyposażony w specjalistyczny sprzęt pielęgnacyjny, rehabilitacyjny, do terapii zajęciowej i ergoterapii, do podnoszenia i przemieszczania pacjentów, f. systematycznie prowadzi się konserwację sprzętu i zapewnia sprawny serwis napraw, g. pracownicy mają wygodny strój i odpowiednie buty - zgodnie z obowiązującymi przepisami BHP, h) decyzje dotyczące organizacji i wyposażania stanowisk pracy konsultowane są z ergonomistami i specjalistami z dziedziny BHR 4. Wyposażenie specjalistyczne: a. łóżka o regulowanej wysokości (50-80 cm) składające się z kilku (2-3) ruchomych platform, wyposażone w ruchome barierki i wysięgniki mocowane do łóżka, b. parawany między łóżkami (wymóg intymności), c. materace szpitalne z kilkuwarstwowej gąbki z pokrowcem nadającym się do prania, materace przeciwodleżynowe dynamiczne, d. urządzenia ustalające pozycję pacjenta w łóżku, np. podstawki, podkładki itp., e. wózki-nosze do przewożenia pacjentów z opuszczanymi poręczami i bezpieczną blokadą na koła, f. wózki inwalidzkie odpowiednie do rodzaju niesprawności, ze specjalnymi poduszkami przeciwodleżynowymi, oraz chodziki, balkoniki i kule, g. g) sprzęt ułatwiający przemieszczanie z łóżka na wózek, np. łatwoślizgi, pasy ślizgowe do przesuwania (handylet) i podkładki obrotowe na podłogę, h) różnego rodzaju podnośniki, i) łazienki wyposażone w zintegrowane systemy do higieny osobistej w zależności od potrzeb i możliwości finansowych, h. brudownik wyposażony w automatyczną myjnię basenów i kaczek, i. podstawowe wyposażenie w sprzęt rehabilitacyjny, do fizjoterapii, terapii zajęciowej i ergoterapii, I) podstawowe wyposażenie w specjalne przedmioty codziennego użytku ułatwiające normalne funkcjonowanie osobom niepełnosprawnym, m) koncentrator tlenu (tam, gdzie nie ma instalacji Tlenowej z centralnej tlenowni). Kryteria postępowania: 1. Pacjent jest przyjmowany do zakładu (oddziału) przez pielęgniarkę oddziałową (kierownika świadczeń zdrowotnych), która udziela kompleksowych informacji dotyczących pobytu w zakładzie i przedstawia choremu jego pielęgniarkę prowadzącą. 2. Pielęgniarka prowadząca: a. w trakcie wywiadu pielęgniarskiego przestrzega zasady holistycznego postrzegania chorego, b. ustala diagnozę pielęgniarską, określa cel i plan pielęgnowania pacjenta, koordynuje pracę zespołu terapeutycznego, prowadzi dokumentację pacjenta i odpowiada za jej prawidłowe wypełnianie, przechowywanie i udostępnianie, c. przedstawia zespołowi terapeutycznemu treść wywiadu pielęgniarskiego, diagnozę pielęgniarską i plan pielęgnowania. 3. Zespół terapeutyczny: 4. 5. 1. 2. a. wspólnie ustala cel i plan postępowania terapeutycznego, raz w tygodniu dokonuje podsumowania wyników pracy i ewentualnej korekty planu, b. określa, jaki czas pobytu chorego w zakładzie jest niezbędny dla zrealizowania założonego celu terapeutycznego i swoją propozycję przedstawia dyrektorowi zakładu (szpitala) i choremu, c. plan terapeutyczny jest zbieżny z niniejszym standardem oraz ustalonym planem pielęgnowania. Pracownicy zakładu (oddziału): a. wykonują swoje zadania zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami i określonym przez dyrektora zakresem kompetencji oraz ponoszą indywidualną odpowiedzialność w związku z wykonywaną pracą, b. w pielęgnowaniu, usprawnianiu i edukowaniu pacjenta stosują właściwe techniki zgodne z aktualną wiedzą oraz z zatwierdzonymi w zakładzie (oddziale) standardami i schematami. W zakładzie (oddziale) przestrzegana jest Karta Praw Pacjenta Kryteria wyniku: Pacjent: a. czuje się bezpiecznie, ma wiedzę na temat przebiegu swej choroby oraz kontynuowanego leczenia farmakologicznego, dietetycznego i rehabilitacji, b. ma wiedzę na temat swego stanu zdrowia, zna zasady, których musi przestrzegać, by podtrzymać efekty leczenia i usprawniania oraz wie o niezbędnej współpracy z personelem medycznym, c. ma poczucie odpowiedzialności za swój los i zdrowie, współuczestniczy w podejmowaniu istotnych dla siebie decyzji, d. wie, jaki sprzęt poszerzy jego samodzielność i umie go używać, e. zna niezbędne techniki pielęgnacyjne oraz zasady bezpiecznego przemieszczania się, f. zna zasady zapobiegania odleżynom oraz postępowania w stanach nietrzymania moczu i stolca, g. umie samodzielnie lub przy pomocy opiekuna wykonywać czynności fizjologiczne, h) wie, która pielęgniarka środowiskoworodzinna będzie się nim opiekowała po powrocie do domu, i) wie, na jaki zakres instytucjonalnej pomocy może liczyć po powrocie do domu. Rodzina lub opiekun pacjenta: a. ma wiedzę na temat przebiegu i prognozowanego rozwoju choroby, b. zna podstawowe zasady pielęgnowania w danym stanie zdrowia, c. zna zasady zapobiegania odleżynom i postępowania w stanach nietrzymania moczu i stolca, d. zna zasady prawidłowego odżywiania i nawadniania chorego, e. otrzymuje w trakcie pobytu pacjenta w zakładzie informacje, jakiego zakresu opieki chory będzie wymagał w domu, jak przygotować mieszkanie, by opieka ta była możliwa, i gdzie można uzyskać pomoc w przygotowaniu mieszkania i sprawowaniu opieki domowej, f. otrzymuje przed wypisaniem pacjenta z zakładu informację, która z pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych będzie sprawować opiekę nad chorym w domu, g. jest przeszkolona w obsłudze sprzętu i materiałów używanych do pielęgnacji, rehabilitacji. 3. Pielęgniarka prowadząca: a. osiągnęła założony cel pielęgnowania - dalszą pielęgnację i opiekę przy dużym współudziale pacjenta można sprawować w warunkach domowych, b. wie, co zalecić choremu i opiekunowi, by podtrzymać efekty leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji, c. umie opracować precyzyjną kartę informacyjną dla lekarza rodzinnego i pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej. Modele opieki na świecie Dzienny szpital geriatryczny: Opieka dzienna dla ludzi starych w Wielkiej Brytanii jest realizowana w ośrodkach dziennego pobytu oraz w dziennych szpitalach geriatrycznych. Ośrodki dziennego pobytu są organizowane przez władze lokalne lub organizacje dobroczynne i zapewniają pacjentom przede wszystkim pomoc socjalną, kontakt z innymi ludźmi, zajęcia rekreacyjne, posiłki oraz transport z i do domu. Dzienny szpital geriatryczny jest częścią Narodowej Służby Zdrowia (NHS) i świadczy przede wszystkim opiekę medyczną w postaci konsultacji lekarskich, zabiegów pielęgnacyjnych, rehabilitacji, terapii zajęciowej, logopedii itp. Poza tym zapewnia pacjentom transport i posiłki. Zwykle funkcjonuje na bazie szpitala ogólnego lub geriatrycznego, a jego zasadniczym zadaniem jest przyspieszenie wypisu starszych pacjentów ze szpitala. Ponieważ często się zdarza, że pacjenci dziennych szpitali geriatrycznych wymagają pomocy socjalnej, a z kolei pacjenci ośrodków dziennego pobytu wymagają rehabilitacji - zaleca się powiązanie funkcjonalne i strukturalne tych placówek na bazie szpitali. Do dziennego szpitala geriatrycznego przyjmowani są pacjenci bezpośrednio po leczeniu szpitalnym lub kierowani z domu przez geriatrę lub lekarza rodzinnego z powodu nagłego pogorszenia się stanu ich zdrowia. Najczęstszą przyczyną przyjęcia do DSG jest niedowład po udarze mózgu lub niesprawność spowodowana zmianami zapalno-zwyrodnieniowymi stawów. Najważniejszym zadaniem dziennego szpitala geriatrycznego jest rehabilitacja w celu przywrócenia pacjentowi sprawności i zdolności do funkcjonowania w środowisku. Nie mniej ważne są kontynuacja leczenia i realizacja zabiegów pielęgnacyjnych, których pacjent nie może otrzymać w ramach opieki środowiskowej. Opieka jest realizowana przez wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny z udziałem lekarza geriatry i pielęgniarki geriatrycznej. Pacjenci początkowo przychodzą do dziennego szpitala 3-5 razy w tygodniu, a pod koniec 1 raz w tygodniu i rzadziej. Większość spędza w dziennym szpitalu geriatrycznym 4-6 godzin dziennie 2 razy w tygodniu przez 7-12 tygodni. Celem tego modelu jest poprawa jakości i skuteczności opieki geriatrycznej, jednak jego efektywność jest dyskutowana. Poważny problem stanowią organizacja i koszt transportu pacjentów. Podważana jest zasadność przedłużania pobytu pacjentów w DSG w celu dalszego podtrzymywania ich sprawności oraz odciążenia opiekunów. Na podstawie wielu badań dotyczących efektywności DSG nie stwierdzono, by był on istotnie tańszą formą opieki niż pobyt w szpitalu. Hospitalizacja domowa: Koncepcja hospitalizacji domowej wywodzi się z Francji. Powstała w 1961 roku i była dotąd realizowana w wielu krajach, między innymi w USA, Kanadzie i w Holandii. Hospitalizacja domowa jest definiowana jako świadczenia obejmujące aktywne leczenie, realizowane przez klinicystów w domu pacjenta, w przypadku schorzeń, które zwykle wymagają leczenia w oddziale szpitalnym. Należy jednak podkreślić, że hospitalizacja domowa ogranicza się tylko do okresu, gdy stan pacjenta wymaga skierowania do leczenia w szpitalu. Zasadniczym celem tego modelu jest zapobieganie hospitalizacji, a jeśli do niej doszło przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. HD organizowana jest na bazie szpitali lub opieki środowiskowej. W szpitalach często tworzone są zespoły lekarzy i pielęgniarek oraz innych terapeutów, które kontynuują leczenie w domu pacjenta po jego wypisie. Pacjenci są kierowani do hospitalizacji domowej prosto ze szpitala lub ze środowiska (przez lekarza rodzinnego). Wskazania do hospitalizacji domowej różnią się znacznie w różnych krajach i zależą ściśle od zakresu świadczeń dostępnych w ramach tej formy opieki. Wskazaniem może być: typ schorzenia, wypis ze szpitala, typ leczenia lub określone stany. Analiza badań dotyczących HD (Shepperd, 1999) wykazała brak statystycznie istotnych różnic pomiędzy wynikami zdrowotnymi pacjentów leczonych w tym trybie a leczonych tradycyjnie w szpitalu. Pacjenci leczeni w domu zwykle podkreślali większe zadowolenie z opieki, jednak ich opiekunowie skarżyli się na wiele związanych z tym uciążliwości. Jednocześnie nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy kosztami opieki w porównywanych modelach (tylko w jednym badaniu dotyczącym opieki terminalnej hospitalizacja domowa okazała się tańsza). Na podstawie dotychczasowych badań nie można, więc zalecać szerokiego wprowadzania hospitalizacji domowej w miejsce dotychczas istniejących organizacji opieki dla ludzi starych, ponieważ nie ma wystarczających dowodów, że uzyskiwane wyniki zdrowotne są lepsze, a koszty opieki niższe. Ważnym czynnikiem decydującym o efektywności tego modelu może się okazać ustalenie zasad kwalifikacji do tego typu opieki, które z pewnością powinny uwzględniać typ schorzenia, obecność rodziny lub innego opiekuna w domu i warunki mieszkaniowe pacjenta. Modele amerykańskie: W USA opieka nad ludźmi w wieku podeszłym organizowana jest w wielu formach: • Long Term Care - opieki długoterminowej lub przewlekłej, • Comprehensive Care of Elderly, czyli poszerzonej opieki dla osób w wieku podeszłym, • modeli opieki kierowanej, coraz bardziej rozwijających się, jak np. program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE- Program, All-inclusive Care for Elderly) i ośrodki opieki przejściowej (Transitional Care Centres). Long Term Care to opieka przewlekła; skupia się na leczeniu, pielęgnacji, rehabilitacji i działaniach opiekuńczych w domu chorego. W założeniu, opieka przewlekła jest kierowana do osób kwalifikujących się do przyjęcia do zakładu opiekuńczego. Zasadniczą intencją tego systemu jest oddalenie momentu przyjęcia danej osoby do takiego zakładu poprzez dostarczenie odpowiednich świadczeń do domu. Finansowanie jej w formie płatności za usługę (fee for service) powoduje jednak istotne trudności w wymuszeniu realizacji zasad kwalifikacji pacjentów do tego typu świadczeń. W efekcie model ten stwarza możliwości nadmiernego zlecania świadczeń, które nie są bezwzględnie konieczne pacjentom, jeszcze nie kwalifikującym się do przyjęcia do zakładu opiekuńczego. Skierowanie pacjenta do opieki przewlekłej umożliwia mu refundację świadczeń niekoniecznych do jego dalszego funkcjonowania w domu. Prawdopodobnie jest to przyczyną braku oszczędności, jakich spodziewano się po wprowadzeniu tego systemu w USA. Comprehensive Care of Elderly - model poszerzonej opieki dla osób w wieku podeszłym, oferujący im oprócz świadczeń realizowanych przez opiekę przewlekłą także intensywną opiekę lekarską w przypadkach ostrego zachorowania, która może być realizowana w przychodni lub w szpitalu. Intensywna i przewlekła opieka zdrowotna finansowane są z różnych źródeł, co sprawia, że świadczenia realizowane są w sposób fragmentaryczny, nie zapewniając rzeczywistej ciągłości opieki. Niespójny system finansowania i brak mechanizmu koordynacji są przyczyną niskiej efektywności tego modelu opieki. Doświadczenia amerykańskie dowodzą, że osiągnięcie wysokiej jakości usług przy jednocześnie niskich kosztach możliwe jest tylko w systemie różnych zintegrowanych form opieki (doraźnej w nagłych przypadkach i stałej w przypadkach przewlekłych). Jedynym obecnie modelem spełniającym takie kryteria, który integruje różne formy opieki (także w zakresie koordynacji i finansowania), jest realizowany w USA Program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE - Program Allinclusive Care for Elderly). Model ten umożliwia osobom starszym zakwalifikowanym do przyjęcia do zakładu opiekuńczego przebywanie i funkcjonowanie w środowisku domowym w warunkach pełnego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych, socjalnych i rehabilitacyjnych. Zasadniczym jego celem jest zapobieganie przypadkom hospitalizacji lub umieszczania w zakładach opiekuńczych, które nie są bezwzględnie konieczne. Świadczenia medyczne są realizowane w każdym miejscu pobytu pacjenta przez różnych specjalistów, współpracujących w zespole terapeutycznym. System obejmuje opieką pacjentów w domu, poradni, ośrodku opieki dziennej, zakładzie opiekuńczym i szpitalu, zapewniając dostęp do usług podstawowych i specjalistycznych. Do opieki tego rodzaju kwalifikowane są osoby powyżej 55. roku życia, które mają skierowanie do zakładów opiekuńczych i mieszkają w rejonie działania ośrodka PACE. Zwykle osoby te mają około 80 lat, cierpią na 7 do 8 schorzeń i wymagają pomocy w zakresie 2 do 3 czynności życia codziennego (według ADL). Znacząca liczba podopiecznych mieszka samotnie (39%) i nie korzysta z pomocy nieformalnej (osób bliskich). Cały pakiet usług medycznych i opiekuńczych oferowany przez program PACE jest kontraktowany przez instytucje ubezpieczeniowe (Medicare i Medicaid) na zasadzie przelewu przeciętnej kwoty przeznaczonej na opiekę nad jednym pacjentem (finansowanie per capitam). Kwota ta jednak znacznie odbiega od przeciętnej dla całej populacji, ponieważ jest przemnażana przez wskaźniki stosowne do wieku, płci, schorzeń i stopnia niesprawności. W ramach przyznanej kwoty program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE) oferuje pacjentowi kompleksową i ciągłą ochronę zdrowia w szerokim zakresie usług, jednak wymaga od niego jednocześnie decyzji o całkowitej rezygnacji z modelu opieki, z którego do tej pory korzystał. Wdrożenie takiego modelu wymaga inwestycji, jednak w miarę rozwoju pozwala on zwiększyć satysfakcję pacjentów z opieki, zredukować częstość hospitalizacji i korzystania z placówek opiekuńczych, w racjonalny sposób zlecać i realizować świadczenia medyczne i w efekcie zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej. Świadczenia w ośrodku PACE są dostępne całodobowo i nie ograniczają się tylko do interwencji w nagłych zachorowaniach. Są realizowane głównie w ośrodku, co daje lepszą możliwość obserwacji pacjentów i wdrożenia szybkiej interwencji. Zajęcia prowadzone w ośrodku, oprócz kontroli medycznej, mają również działanie socjalizujące stwarzają możliwość kontaktów pomiędzy pacjentami, zmniejszając ich poczucie izolacji. Praca w wielodyscyplinarnym zespole terapeutycznym pozwala z kolei na lepsze zrozumienie potrzeb pacjentów i opracowanie dla każdego z nich indywidualnego planu opieki. PACE dociera do osób najstarszych, rzeczywiście wymagających pomocy osób trzecich i w pełni kwalifikujących się do umieszczenia ich w zakładach opiekuńczych. Organizacja ta umożliwia im dalsze funkcjonowanie we własnym domu oraz odciąża i wspiera rodzinę chorego, stale sprawującą opiekę. O ile model PACE nastawiony jest na zapobieganie przedwczesnej instytucjonalizacji opieki, tzn. hospitalizacji lub przyjęcia do zakładu opiekuńczego, o tyle celem kolejnego modelu jest przyspieszenie wypisu pacjenta ze szpitala. Zasadniczy element stanowią tu organizowane na bazie zakładów opiekuńczych ośrodki opieki przejściowej (Transitional Care Centres), których zadaniem jest przejmowanie ze szpitala starszych pacjentów w celu rehabilitacji i przygotowania ich do powrotu do domu. Ośrodek opieki przejściowej składa się z 15 łóżek wyodrębnionych z zakładu opiekuńczego, przygotowanych do przyjęcia pacjentów do opieki poszpitalnej. Współpracuje on ściśle z określonym szpitalem. Do ośrodka przyjmowane są osoby wymagające rehabilitacji kardiologicznej, po zabiegach ortopedycznych i udarach mózgu oraz osoby niesprawne, które z powodu nagłej ostrej choroby znalazły się w szpitalu i nie mogą pozostawać same w domu. Wielodyscyplinarny zespół lekarzy geriatrów, pielęgniarek wyspecjalizowanych w geriatrii wraz z personelem zakładu opiekuńczego prowadzi proces diagnozowania i leczenia, aż po planowanie wypisu pacjenta do domu. Praca w wielodyscyplinarnym zespole umożliwia konstruowanie planów indywidualnej opieki nad chorymi. Ośrodek opieki przejściowej jest przykładem organizacji opieki nad ludźmi w wieku podeszłym, pozwala skrócić czas ich pobytu w szpitalach w porównaniu z innymi placówkami, tradycyjnie przejmującymi tego typu chorych. Pobyt pacjenta w takim ośrodku wiąże się z mniejszym ryzykiem rehospitalizacji i jest o 38% tańszy niż inne, alternatywne formy opieki dla tej kategorii chorych. Opieka kierowana Starzenie się społeczeństwa krajów wysoko rozwiniętych powoduje wzrost zainteresowania sposobami organizacji opieki geriatrycznej. Opieka ta zaczyna stanowić istotną składową koszyka świadczeń oferowanych przez wiele programów zdrowotnych. Jednym z nich jest koncepcja rozwijania geriatrii w systemie organizacji opieki kierowanej dla osób starszych. Organizacja opieki kierowanej pobiera składkę od ubezpieczonych i zobowiązuje się do takiego zapewnienia opieki zdrowotnej, które zagwarantuje im ustalony pakiet świadczeń o określonej jakości. Popularność organizacji opieki kierowanej w USA szybko wzrasta. W styczniu 1997 roku 13% osób ubezpieczonych w Medicare było objętych tego typu opieką, a z każdym rokiem liczba ubezpieczonych w Medicare, które przystępują do organizacji opieki kierowanej, rośnie o 25%. Podobnie, w połowie 1996 r., 35% osób ubezpieczonych w Medicaid przystąpiło do planu zdrowotnego w organizacjach opieki kierowanej i rokrocznie liczba ta wzrasta. Organizacja opieki kierowanej otwiera wiele możliwości dla geriatrów i lekarzy rodzinnych z dużym doświadczeniem geriatrycznym. Uważa się, że lekarze geriatrzy mogą pełnić tu różne role. Mogą oni pracować: jako lekarze opieki podstawowej, jako konsultanci lekarzy rodzinnych, w szpitalach i zakładach opiekuńczych, jako kierownicy w zarządach wielu zakładów opieki zdrowotnej i pomocy społecznej. Należy podkreślić, że szersze wprowadzanie geriatrów do systemu opieki zdrowotnej ma swoje ekonomiczne uzasadnienie. I tak: Korzyścią z zatrudnienia geriatry w podstawowej opiece zdrowotnej w formie płatności za usługę jest obniżenie wskaźnika hospitalizacji i stosowania innych, drogich form opieki. Zatrudnienie go w formie płatności za opiekę podstawową w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (outpatient primary care capitation) jest korzystne dla chorych, jednak powoduje większe ryzyko finansowe dla geriatry - w związku z negatywną selekcją pacjentów, którzy zwykle są bardziej schorowani niż tzw. przeciętny pacjent w środowisku. Największe możliwości rozwoju systemów zintegrowanej opieki geriatrycznej daje kontrakt geriatry bezpośrednio z organizacją opieki kierowanej lub instytucją ubezpieczającą w formie płatności za całościową opiekę w przeliczeniu na liczbę potencjalnych pacjentów (global capitation). Kwota kapitacyjna obejmuje wówczas przeciętny koszt leczenia w różnych placówkach opieki zdrowotnej, w tym także w szpitalu. Włączenie geriatrów do dużych instytucji opieki zdrowotnej pozwala na jeszcze bardziej efektywne ich wykorzystanie, jednak nieraz wymaga od nich zdolności marketingowych i przekonania zarządu instytucji o tym, że zatrudnienie ich istotnie zwiększa jakość opieki i zmniejsza jej koszt. Zatrudnienie geriatry jako konsultanta lub lekarza w zakładach opiekuńczych powoduje zmniejszenie liczby hospitalizacji, ponieważ częściej podejmuje się on leczenia zaostrzeń schorzeń w tych placówkach i dokonuje rozsądnych decyzji odnośnie do stosowania kosztownych technologii medycznych. Zatrudnienie geriatry jako lekarza i konsultanta korzystne jest także w systemach podostrej opieki przejściowej. Stwierdzono, że tworzenie oddziałów podostrej opieki przejściowej powoduje obniżenie kosztów do jednej trzeciej kosztów leczenia szpitalnego. Pacjenci po opanowaniu ostrej fazy schorzenia przesyłani są do tych oddziałów w celu rekonwalescencji i przygotowania do powrotu do domu. Przewiduje się intensywny rozwój tego typu placówek w najbliższych latach; lekarz geriatra będzie tam osobą najbardziej pożądaną, ponieważ jego obecność umożliwi racjonalne leczenie. Geriatrzy mogą być zatrudniani do opracowania koncepcji i następnie uczestniczenia w roli ekspertów/konsultantów w programach kierowania postępowaniem w przypadku określonych schorzeń geriatrycznych (case management). Geriatrzy mogą być zatrudniani jako dyrektorzy lub kierownicy zakładów opieki zdrowotnej - zwłaszcza poradni geriatrycznych, zakładów opieki zdrowotnej lub pomocy społecznej (DPS), jako ordynatorzy szpitalnych oddziałów dla przewlekle chorych (muszą wówczas zdobyć wiele nowych umiejętności, w tym odbyć przeszkolenie w zakresie zarządzania). Zakończenie Czy starość jest chorobą? Życie człowieka składa się z kilku etapów: dzieciństwa, młodości, wieku dorosłego i dojrzałego, a wreszcie starości, z której czasem wyodrębnia się okres późnej starości. Są to wprawdzie podziały ulegające obecnie zatarciu, gdyż coraz częściej obserwujemy nowe zjawisko polegające na tym, że współczesny człowiek jest bardzo długo młody, a potem od razu już stary. Młodość cieszy się - nie wiem zresztą czy tak bardzo zasłużenie - sławą cudownego okresu w życiu człowieka, to właśnie do młodości pisze się ody i śpiewa o niej piosenki. Starość zaś uchodzi za wiek niemiły. Samo pojęcie starości jest zupełnie niesprecyzowane i niejasne. Trudno je zdefiniować. Najlepsze wydaje mi się dość ogólne stwierdzenie J. Z. Younga, że starość jest wynikiem zmian zachodzących w czasie i powodujących niewłaściwe działanie niektórych części homeostatycznego układu, co zwiększa prawdopodobieństwo śmierci. Choć starość nie jest uznana za chorobę, to jednak wszystkie objawy starości naruszają dobre samopoczucie fizyczne, psychiczne i społeczne jednostki. Starość nie odpowiada, więc definicji zdrowia Światowej Organizacji Zdrowia, choć właśnie ta organizacja podkreśla, że starość nie jest chorobą. A jednak w jakimś sensie przypomina chorobę. Piszę w „jakimś”, gdyż jednocześnie jest też stanem fizjologicznym, co stanowi typowo dialektyczną sprzeczność. Choroby można leczyć, choć tylko w pewnym stopniu, również i starość jest leczona. Powstały specjalne działy medycyny: gerontologia i geriatria zajmujące się starością. Gerontologia jest nauką o starzeniu się ustroju, zaś geriatria zajmuje się profilaktyką i leczeniem chorób występujących u ludzi w podeszłym wieku. Leczenie, a zwłaszcza profilaktyka chorób starości, a może po prostu starości samej ma pewne osiągnięcia na swym koncie, aczkolwiek nie są to wyniki oszałamiające. Obecnie hasłem przewodnim gerontologii jest to, by nie dodawać lat do życia, tylko dodawać życia do lat. Piękne hasło i niewątpliwie wiele w tym zakresie już osiągnięto. Istnieją też szansę, że nadal będzie robiło się wiele, by starość była jak najmniej dokuczliwa, by pozwalała na jak największa aktywność, która zresztą stanowi najlepszy środek przeciw przedwczesnemu starzeniu się. Sama jednak starość jest chorobą nieuleczalną jak żadna inna. Jest wbudowana do programu genetycznego tak, jak i inne fazy życia człowieka. Jest prawem biologii, ostateczną chorobą organizmu, kończącą się zawsze prędzej czy później fatalnie. Tak było zawsze i taki jest los wszystkich organizmów żywych. Piszę wszystkich nie przez omyłkę, po prostu uważam, że organizmy jednokomórkowe nie są - wbrew obiegowym sądom nieśmiertelne. Ich podział na dwie komórki potomne wiąże się ze śmiercią tej wyjściowej pojedynczej komórki macierzystej. Wśród wyższych zwierząt również część genotypu trwa w organizmach potomnych, a mimo tego mówimy o ich starzeniu się i śmierci. Starzenie się, starość jest okresem trudnym. Człowiek staje się coraz mniej sprawny, coraz więcej wysiłku pochłania na dbanie o własne zdrowie, łyka coraz więcej leków, coraz gorzej funkcjonuje społecznie. Jednak starość ma i swoje zalety. Podobnie jak w trakcie innych chorób w starości dochodzi do zmiany hierarchii- wartości. Człowiek z konieczności przestaje pędzić naprzód, zdobywać dobra, sławę czy stanowiska. Pozwala, to na pewien dystans do życia w ogóle, a do życia własnego w szczególności. Często, takie spojrzenie z perspektywy pozwala na korekty własnych poglądów, czynów, zwłaszcza, że zniedołężnienie może być rekompensowane tym, co nazywamy doświadczeniem życiowym. Właśnie na starość jest czas na przetworzenie informacji zebranych w ciągu życia osobniczego. Wnioski 1. Wiek podeszły - to okres, w którym dochodzi do nagromadzenia różnych szkodliwych czynników życiowych. Wcześniejsze umiejętne likwidowanie ich lub zapobieganie im może znacznie przedłużyć stan dobrego samopoczucia. Do prawidłowych postaw społecznych nie należy „opiekowanie się" ludźmi w wieku podeszłym, ale akceptacja sposobu ich życia i stymulowanie do pełniejszej socjalizacji. Problemem staje się zmiana postaw społecznych, którą można osiągnąć przez zmianę stosunku członków rodziny do osób w wieku podeszłym z przedmiotowego na podmiotowy. 2. W postępowaniu leczniczym wobec częstego występowania licznych dolegliwości i nieznanych interakcji lękowych pogarszających wydolność intelektualną i fizyczną, zasadą powinno być stosowanie leków jak najrzadziej, a jeśli są konieczne - unikanie polipragmazji i podawanie jak najniższych dawek. 3. Psychologia i psychiatria wieku podeszłego powinny razem z geriatrią stworzyć nowy model rozwiązywania problemów ludzi w wieku podeszłym. Bibliografia: 1. „Encyklopedia Seniora”, Wiedza Powszechna, Warszawa 1986 r., str. 20-34, 88-96, 115-117, 126-129, 223-242, 2. „Jak rozmawiać z pacjentem”, Philip R. Mayerscough i Michael Ford, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2001 r., str. 207-211, 3. "Gerontologia - ludzie starsi jako jednostkowe siły społeczne" pod redakcją Elżbiety Woźnickiej, Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Humanistyczno-Ekonomicznej w Łodzi, nr 7/2002, 4. „Wybrane modele opieki geriatrycznej na świecie”, lek. med. Katarzyna Szczerbińska, Służba Zdrowia nr 61-64 (3-14 sierpnia 2000 r.), 5. „Magazyn pielęgniarki i położnej”, nr 12/99, str. 30-31, 6. „Kultura fizyczna” nr 1-2/1995, str. 7-12
