TAK NIE - ZSP nr 7 WROCŁAW
Transkrypt
TAK NIE - ZSP nr 7 WROCŁAW
ZESPÓŁ SZKOLNO-PRZEDSZKOLNY NR 7 ul. Koszykarska 2-4, 54-134 Wrocław tel. 71 798 69 30 fax 71 798 44 30 NIP 894-27-65-273 REGON 932928025 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU-półkolonii I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU- półkolonii 1. Forma wypoczynku: półkolonia zimowa –luty 2016 2. Adres: Szkoła Podstawowa nr 19 w ZSP7 ul. Koszykarska 2-4 54-134 Wrocław 3. Czas trwania wypoczynku od 01.02.2016 r . do 05.02.2016 r. Wrocław, dnia 01.02.2016 r. (miejscowość, data) II. …………………………………………….. (podpis organizatora wypoczynku) WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK- półkolonia 1. Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………….. 2. Data urodzenia ………………………………………………………………………… 3. Adres zamieszkania …………………………………………………………………. 4. PESEL dziecka ……………………………….. Telefon …………………………… 5. Nazwa i adres szkoły………………………………………………………………….. ……………………………………………………… ………Klasa……………………………… 6. Adres rodziców (opiekunów prawnych) dziecka przebywającego na wypoczynku ……………………………………………………………………………………………………… Telefony rodziców :mama…………………………tata………………………………inne……………………………………. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO UISZCZENIA KOSZTÓW WYPOCZYNKU DZIECKA W WYSOKOŚCI 60 zł DEKLARUJĘ CHĘĆ KORZYSTANIA Z OBIADÓW PODCZAS PÓŁKOLONII –dodatkowo płatne 22 zł ⧠ TAK ⧠ NIE ………………………………….. (miejscowość, data) III. …………………………………………… (podpis rodziców lub opiekunów prawnych) INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. ………………………………….. (miejscowość, data) …………………………………………… (podpis rodziców lub opiekunów prawnych) IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH Szczenienia ochronne (podać rok) lub kserokopia książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Tężec …………….. Błonica ……………….. Dur ………………… Inne …………………….. …………………………. (miejscowość, data) …………………………………………………. (podpis rodziców, opiekunów lub lekarza) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun prawny) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……….. (pieczęć placówki-szkoły) ……………………………… (miejscowość, data) ………………………………………… (podpis wychowawcy lub rodzica) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek- półkolonie 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek- półkolonie ze względu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. (data) …………………………………………. (podpis) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU- półkolonii Dziecko przebywało na obozie letnim sportowym od dnia ………………….. do dnia …………………….. 2016 r. ……………………….. (data) ………………………………………………… (czytelny podpis kierownika półkolonii) VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU-półkolonii (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka ……………………….. (miejscowość, data) ……………………………………………… (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWACY, INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU- półkolonii ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………...................................................................................................................................................................... ……………………….. (miejscowość, data) ………………………………………………. (podpis wychowawcy, instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka ……………………………. (miejscowość, data) …………………………………………………. (podpis rodziców lub opiekunów prawnych) ZESPÓŁ SZKOLNO-PRZEDSZKOLNY NR 7 ul. Koszykarska 2-4, 54-134 Wrocław tel. 71 798 69 30 fax 71 798 44 30 NIP 894-27-65-273 REGON 932928025 Zgoda rodziców ( opiekunów) na wyjścia Wyrażam zgodę na wyjścia poza teren szkoły ( Kino Helios- Magnolia Park, Wystawa „ Kolejkowo”, Lodowisko „ Spartan” , Muzeum Miejskie, Kręgielnia Skybowling, Punkt widokowy Sky Tower ) mojego dziecka…………………………………………………………………………………………………………………………… podczas trwania półkolonii zimowej w terminie od 01.02-05.02.2016 r. ……………………………………………………. Podpis rodzica ( opiekuna) Oświadczenie rodziców ( opiekunów) o sposobie opuszczania półkolonii przez dziecko: Dziecko może samodzielnie opuszczać półkolonie w celu udania się do domu o godz. ……………. Dziecko może ( za zgodą rodzica) samodzielnie opuszczać półkolonie w celu udania się do domu w wieku powyżej 7 lat) Dziecko będzie odbierane przez następujące osoby: 1. ………………………………………………………………….- stopień pokrewieństwa…………………………… 2. ………………………………………………………………….- stopień pokrewieństwa……………………………... 3. .…………………………………………………………………- stopień pokrewieństwa……………………………… ……………………………………………………. Podpis rodzica ( opiekuna) REGULAMIN PÓŁKOLONII ORGANIZOWANEJ PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 19 w ZSP7 WE WROCŁAWIU, W TERMINIE: 01 lutego 2016 r. – 05 lutego 2016 r. 1. Uczestnicy półkolonii przebywają pod opieką wychowawców od godz. 7.00 do godz. 16.00 2. Rodzice/ opiekunowie prawni są odpowiedzialni za bezpieczną drogę dziecka do/ z placówki. 3. W przypadku samodzielnego powrotu dziecka do domu rodzice są zobowiązani napisać słowne oświadczenie. W przypadku odbioru dziecka przez inne osoby konieczne jest pisemne wskazanie osób odbierających. Każdy Uczestnik półkolonii ma prawo do: 1. Pełnego wykorzystania programu półkolonii, 2. Korzystania ze wszystkich atrakcji, urządzeń i sprzętów znajdujących się w sali szkolnej i na terenie szkoły za wiedzą i zgodą wychowawców/trenerów, 3. Uczestniczenia w zajęciach, wycieczkach, imprezach organizowanych podczas półkolonii, 4. Uzyskania w każdej sprawie pomocy ze strony wychowawców, 5. Poszanowania swoich poglądów i przekonań, 6. Wnoszenia próśb i skarg. Każdy Uczestnik półkolonii ma obowiązek: 1. Przestrzegać warunków niniejszego regulaminu, 2. Przestrzegać harmonogramu dnia i programu półkolonii, a w czasie wolnym i podczas zajęć ściśle stosować się do poleceń wychowawców/trenerów. 4. Brać czynny udział w zajęciach organizowanych w trakcie półkolonii, 5. Przestrzegać zakazu samodzielnego oddalania się od grupy i budynku bez wiedzy i zgody wychowawcy / trenera. 6. Bezwzględnie podporządkować się obowiązującym przepisom bezpieczeństwa podczas zajęć, w szczególności zajęć: sportowych, rekreacyjnych w sali gimnastycznej, na boisku, podczas wycieczek, 7. Przestrzegać zasad bezpieczeństwa, a w razie wypadku lub dostrzeżenia sytuacji stwarzającej zagrożenie dla życia i zdrowia innych - natychmiast poinformować o tym fakcie wychowawcę, 8. We wszystkich spornych sprawach zwracać się do wychowawców/trenerów, 9. Okazywać szacunek i kulturę wobec innych uczestników, kadry oraz personelu szkoły, 10. Dbać o higienę osobistą oraz higienę pomieszczeń udostępnionych uczestnikom, poruszać się w obuwiu zmiennym na terenie plaćówki, 11. Dbać o wyposażenie i sprzęt. Za szkody wyrządzone przez uczestnika odpowiedzialność finansową ponoszą rodzice, 12. Uczestnicy półkolonii ponoszą odpowiedzialność za przedmioty wartościowe oraz pieniądze, które posiadają przy sobie.. 13. Uczestnicy półkolonii deklarują, że są zdrowi i nie posiadają przeciwwskazań do brania udziału w zajęciach sportowych. W przypadku niedyspozycji natychmiastowo informują prowadzącego określone zajęcia. 14. Organizator zapewnia: wykwalifikowaną kadrę, bogaty program zajęć, posiłek- obiad ( zupa+ II danie) 15. Organizator zastrzega sobie prawo do skreślenia dziecka z listy uczestników półkolonii, bez zwrotu należności za niewykorzystaną część turnusu, w przypadku rażącego łamania zasad uczestnictwa w półkoloniach. 16. Organizator zastrzega sobie prawo do możliwości zmiany programu. Z treścią powyższego regulaminu zapoznałam(łem) się, przeprowadziłam(łem) rozmowę z dzieckiem, przyjmuję do wiadomości, akceptuję jego treść …….……………………..…………… (podpis uczestnika) ……………………………………… (podpis rodzica/opiekuna