Załącznik nr 1 Anlage Nr. 1
Transkrypt
Załącznik nr 1 Anlage Nr. 1
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdynia; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340 Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 120 002 940 PLN (wpłacony w całości) Załącznik nr 1 do Umowy nr 000000/CCK/0000 wniosek o wydanie certyfikatu kwalifikowanego dla karty kryptograficznej o numerze 0000000000000000 oraz oświadczenia Subskrybenta Anlage Nr. 1 zum Vertrag Nr. 000000/CCK/0000 Antrag auf Ausstellung eines qualifizierten Zertifikats für die kryptographische Karte mit der Nummer 0000000000000000 sowie Erklärungen des Antragstellers -DANE DO CERTYFIKATU KWALIFIKOWANEGO (WNIOSEK 00000/0/0000/000000) -DATEN FÜR DAS QUALIFIZIERTE ZERTIFIKAT (ANTRAG 00000/0/0000/000000) 1. Kwalifikowany certyfikat zgodnie z elektronicznym wnioskiem będzie zawierał następujące dane: ----- 1. Das qualifizierte Zertifikat wird gemäß dem elektronischen Antrag folgende Daten enthalten: ----- Pierwsze imię Erster Vorname ----- ----- Nazwisko Nachname ----- ----- PESEL Personenidentifikationsnummer PESEL ----- ----- Kraj zamieszkania Land ----- ----- Nazwa powszechna występująca w certyfikacie 2. Termin ważności certyfikatu to dwa lata od dnia rozpoczęcia ważności certyfikatu. Allgemein im Zertifikat auftretender Name 2. Die Gültigkeitsdauer des Zertifikats beträgt zwei Jahre ab dem Beginn der Gültigkeit des Zertifikats. -DODATKOWE DANE IDENTYFIKACYJNE -ZUSÄTZLICHE IDENTIFIKATIONSANGABEN 1. Dodatkowe dane identyfikacyjne Subskrybenta nie zawarte w certyfikacie, a które są niezbędne do Umowy, późniejszej weryfikacji tożsamości lub ewentualnego unieważnienia certyfikatu: ----- 1. Zusätzliche Identifikationsangaben des Antragstellers, die im Zertifikat nicht enthalten, aber für den Vertrag, eine spätere Identitätsverifizierung oder eine eventuelle Ungültigkeitserklärung (Sperrung) des Zertifikats notwendig sind ----- Numer karty Kartennummer ----- ----- Data urodzenia (RRRR-MM-DD) Geburtsdatum (JJJJ-MM-TT) ----- ----- Miejsce urodzenia (miejscowość) Geburtsort (Ort) ----- ----- Obywatelstwo Staatsangehörigkeit ----- ----- Imię ojca Vorname des Vaters des Antragstellers ----- ----- Imię matki Vorname der Mutter des Antragstellers ----- ----- Nazwa dokumentu tożsamości Für die Indentifizierung des Antragstellers verwendetes Dokument (Reisepass, Personalausweis) ----- ----- Cechy (seria i numer) Merkmale (Serienummer) ----- ----- Organ wydający Ausstellende Behörde ----- ----- Adres poczty elektronicznej E-Mail-Adresse ----- ----- Telefon Telefon -OŚWIADCZENIA DO UMOWY NR 000000/CCK/0000 -ERKLÄRUNGEN ZUM VERTRAG NR. 000000/CCK/0000 1. Oświadczam, że wydane przez CERTUM PCC klucze kryptograficzne znajdujące się na karcie kryptograficznej o numerze 0000000000000000 stanowiące komponent techniczny podlegają wyłącznie mojej kontroli. Jednocześnie wyrażam zgodę na umieszczenie w certyfikacie danych służących do weryfikacji podpisu elektronicznego, które są zawarte w tej karcie oraz na stosowanie tych danych do weryfikacji mojego podpisu elektronicznego. Wygenerowany certyfikat będzie zawierał jeden z trzech kluczy publicznych: -----. 2. Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am) się z warunkami użycia certyfikatu (dokument opublikowany w serwisie internetowym dostępnym pod adresem http:// www.certum.pl), o który się ubiegam, w tym o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w szczególności o istotnych jego warunkach obejmujących: - zakres i ograniczenia jego stosowania, - skutki prawne składania podpisów. 1. Ich erkläre hiermit, dass die durch CERTUM PCC ausgegebene kryptographische Schlüsseln die auf die Karte mit der Nummer 0000000000000000 sind, die technische Komponente darstellt, ausschließlich meiner Kontrolle unterliegt. Gleichzeitig erkläre ich mich mit der Eintragung der in diesem Dokument enthaltenen Daten zur Verifizierung der elektronischen Signatur sowie mit der Verwendung dieser Daten zur Verifizierung meiner elektronischen Signatur einverstanden. Das generierte Zertifikat wird einen der drei folgenden Public Keys enthalten: -----. 2. Ich erkläre hiermit, dass ich mich vor dem Vertragsabschluss mit den Nutzungsbedingungen für das Zertifikat, um das ich ansuche (das Dokument ist im Internet unter http:// www.certum.pl abrufbar), vertraut gemacht habe. Dazu zählen das Prüfungsverfahren von Beschwerden und Anträgen sowie insbesondere seine wesentlichen Bedingungen, die Folgendes umfassen: - den Umfang und die Beschränkungen bei seiner Nutzung, Załącznik nr 1, strona 1 z 2 Anlage Nr. 1, Seite 1 von 2 00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000 CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdynia; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340 Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 120 002 940 PLN (wpłacony w całości) 3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w formularzu, są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Asseco Data Systems S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji. Ponadto, przyjmuję do wiadomości iż: mam prawo dostępu do treści danych osobowych, o których mowa wyżej, mam prawo do ich poprawiania, a administratorem tych danych będzie Asseco Data Systems S.A. z siedzibą w Gdyni, ul. Żwirki i Wigury 15. 4. Adres do korespondencji: ----Imie i nazwisko ----Nazwa korespondencyjna - die Rechtsfolgen der Leistung von Unterschriften. 3. Hiermit versichere ich die Richtigkeit aller von mir im Formular angegebenen Informationen. Ich erkläre mich mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch Asseco Data Systems S.A. und das Netzwerk des Registrierungssystems für die zur Ausführung des Zertifizierungsverfahrens notwendigen Zwecke einverstanden. Darüber hinaus nehme ich zur Kenntnis, dass ich zum Zugriff auf den Inhalt der oben genannten personenbezogenen Daten sowie zu ihrer Berichtigung berechtigt bin, und dass der Verwalter dieser Daten Asseco Data Systems S.A. mit Sitz in Gdynia, ul. Żwirki i Wigury 15 sein wird. 4. Kontakt: ----- ----- Vor- und Nachname Ulica, nr ----- ----- Bei Korrespondenz anzugebender Name Kod, Miasto ----Straße, Nr. ----PLZ, Stadt Miejscowość i data Ort und Datum Czytelny podpis Subskrybenta Leserliche Unterschrift des Antragstellers Załącznik nr 1, strona 2 z 2 Anlage Nr. 1, Seite 2 von 2 00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000