Dziennik Ustaw Nr 12 — 212 — V. INFORMACJA O DZIECKU

Dziennik Ustaw Nr 12 — 212 — V. INFORMACJA O DZIECKU

Dziennik Ustaw Nr 12
— 212 —
Poz. 67
V. I N F O R M A C J A O DZIECKU W Y C H O W A W C Y KLASY
( w p r z y p a d k u b r a k u możliwości uzyskania opinii w y c h o w a w c y klasy
- w y p e ł n i a rodzic l u b o p i e k u n )
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VI. D E C Y Z J A O K W A L I F I K A C J I UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku
za odpłatnością w wysokości
z1 słownie
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:
(data)
(podpis)
VII. P O T W I E R D Z E N I E POBYTU DZIECKA W P L A C Ó W C E W Y P O C Z Y N K U
Dziecko przebywało na
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia
do dnia
(dala)
19
r.
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
Dziennik Ustaw Nr 12
— 210 —
Poz. 67
Załącznik nr 2
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma placówki wypoczynku
2. Adies placówki
3. Czas trwania od
do
Trasa obozu wędrownego
(miejscowość, data)
(podpis organizatora wypoczynku)
II. W N I O S E K R O D Z I C Ó W ( O P I E K U N Ó W ) O S K I E R O W A N I E D Z I E C K A NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka
2. Data urodzenia
3. Adres zamieszkania
telefon
4. Nazwa i adres szkofy
kJasa
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
telefon
-
6. Liczba osób na utrzymaniu rodziców (opiekunów)
(dotycz) publicznych placówek
wypoczynku)
dzieci uczęszczających do szkól i na wyższe uczelnie.
w tym
7. Oświadczenie rodziców (opiekunów) o dochodach
Imię i nazwisko
Nazwa i adres
zakłada pracj
(dotyczy publicznych placówek wypoczynku)
Stanowisko
Dochód
miesięczny
(brutto)'
ojciec
opiekun
matka
opiekunka
8. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości:
słownie
(miejscowość, data)
zl
;
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
zl.
Dziennik Ustaw Nr 12
— 211 —
Poz. 67
EU. I N F O R M A C J A R O D Z I C Ó W ( O P I E K U N Ó W ) O S T A N I E Z D R O W I A D Z I E C K A
( n p . n a co dziecko jest uczulone, j a k znosi jazdę s a m o c h o d e m , czy p r z y j m u j e stale leki
i w j a k i c h d a w k a c h , czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
S T W I E R D Z A M , ŻE P O D A Ł A M (EM) WSZYSTKIE
ZNANE
MI
INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
(data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. I N F O R M A C J A PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
l u b p r z e d s t a w i e n i e książeczki zdrowia z aktualnym w p i s e m szczepifcn
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec
błonica
, dur
inne
(data)
(podpis pielęgniarki)
Dziennik Ustaw Nr 12
— 213 —
Poz. 67
V i i i . I N F O R M A C J A O S T A N I E Z D R O W I A D Z I E C K A W C Z A S I E PODYTU
W P L A C Ó W C E W Y P O C Z Y N K U (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
(miejscowość, data)
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
IX. U W A G I I SPOSTRZEŻENIA W Y C H O W A W C Y - I N S T R U K T O R A O D Z I E C K U
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy-instruktora)