Formularz - Biblioteka Gdynia

Konkurs fotograficzny „Migawki z Obłuża”
Formularz zgłoszeniowy
1. Imię i nazwisko autora ………………………………………………………………
2. Tytuł pracy …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Adres………………………………………………………………………………….
4. Numer telefonu………………………………………………………………………
5. E-mail ………………………………………………………………………………..
6. Wybrany kod
(dowolnie wybrane przez uczestnika słowo, hasło lub kod cyfrowy, którym należy oznaczyć
nadesłane prace)………………….…………
OŚWIADCZENIE
„Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie
przez Organizatorów konkursu fotograficznego „Migawki z Obłuża”
(Miejska Biblioteka Publiczna, 81-401 Gdynia, ul. Świętojańska 141-143)
moich danych osobowych wyłącznie na potrzeby konkursu w zakresie koniecznym do prawidłowego
przeprowadzenia konkursu zgodnie z przepisami Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami.)
Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich dobrowolnie podanych
danych osobowych oraz ich poprawiania i usuwania”.
…………………………………………………………………………..
[data, imię i nazwisko, czytelny własnoręczny podpis]