docWniosek o poprawę warunków mieszkaniowych.II
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o poprawę warunków mieszkaniowych.II
Puławy, dnia ........................... ................................................................................. Imię i Nazwisko ............................................. Adres WNIOSEK O NAJEM / ZAMIANĘ (niepotrzebne skreślić) LOKALU MIESZKALNEGO Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY MIASTO PUŁAWY Część I. Informacje dotyczące gospodarstwa domowego wnioskodawcy. ( wymienić osoby ubiegające się o mieszkanie ) 1.Imię i nazwisko .............................................................................................. wnioskodawca data urodzenia ............................................................................................... adres zamieszkania.............................................................................................................................. adres stałego zameldowania............................................................................................................... 2.Imię i nazwisko ............................................................................................. stopień pokrewieństwa data urodzenia ............................................................................................... 3.Imię i nazwisko .............................................................................................. stopień pokrewieństwa data urodzenia ............................................................................................... 4.Imię i nazwisko .............................................................................................. stopień pokrewieństwa data urodzenia ............................................................................................... 5.Imię i nazwisko .............................................................................................. stopień pokrewieństwa data urodzenia ............................................................................................... 6.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 7.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 8.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Część II. Informacje dotyczące obecnie zajmowanego mieszkania. 1. Imię i nazwisko głównego lokatora ( właściciela ) ............................................................................. stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy .......................................................................................... 2. Tytuł prawny do lokalu ( proszę podkreślić jedną z odpowiedzi ) własność ; najem ; spółdzielcze prawo do lokalu (własnościowe/lokatorskie) 3. Powierzchnia uŜytkowa ...................................................................................................................... 4. Powierzchnia mieszkalna .................................................................................................................... 5. Liczba pokoi ....................................................................................................................................... 6. Liczba osób zamieszkujących.............................................................................................................. Potwierdzenie zarządcy budynku danych zawartych w części. II .............................................................. -1- Uwaga! część III wypełniają osoby, których adres zamieszkania jest inny niŜ adres stałego zameldowania. Część III. Informacje dotyczące lokalu, jest zameldowany na pobyt stały. w którym wnioskodawca 1. Imię i nazwisko głównego lokatora (właściciela) ............................................................................... stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy ......................................................................................... 2. Tytuł prawny do lokalu (proszę podkreślić jedną z odpowiedzi) własność ; najem ; spółdzielcze prawo do lokalu 3. Powierzchnia uŜytkowa ...................................................................................................................... 4. Powierzchnia mieszkalna .................................................................................................................... 5. Liczba pokoi ........................................................................................................................................ 6. Liczba osób zamieszkujących.............................................................................................................. Potwierdzenie zarządcy budynku danych zawartych w części III ............................................................ Uwaga ! Część IV wypełniają osoby, których współmałŜonek zamieszkuje oddzielnie lub jest zameldowany na pobyt stały pod innym adresem niŜ wnioskodawca. Część IV. Informacje dotyczące lokalu, w którym zamieszkuje jest zameldowany na pobyt stały współmałŜonek wnioskodawcy. bądź 1. Adres zamieszkania współmałŜonka ................................................................................................... ............................................................................................................................................................. 2. Adres stałego zameldowania współmałŜonka .................................................................................... ................................................................................................................................................................. 3. Imię i nazwisko głównego lokatora ( właściciela )............................................................................. stopień pokrewieństwa do współmałŜonka ......................................................................................... 4. Tytuł prawny do lokalu ( proszę podkreślić jedną z odpowiedzi ) : własność ; najem ; spółdzielcze prawo do lokalu . 5. Powierzchnia uŜytkowa ..................................................................................................................... 6. Powierzchnia mieszkalna ................................................................................................................... 7. Liczba pokoi ....................................................................................................................................... 8. Liczba osób zamieszkujących............................................................................................................. Potwierdzenie zarządcy budynku danych zawartych w części IV ............................................................. -2- Część V. Uzasadnienie wniosku (wypełnia wnioskodawca) ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Część VI. Oświadczenia wnioskodawcy. 1. Oświadczam, Ŝe ani ja ani mój współmałŜonek nie jesteśmy właścicielami, współwłaścicielami, wieczystymi uŜytkownikami, ani posiadaczami Ŝadnej nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym oraz nie posiadamy tytułu prawnego do Ŝadnego lokalu mieszkalnego (w przypadku osób ubiegających się o zamianę chodzi o inny lokal niŜ zajmowane mieszkanie komunalne). …………………………………. podpis wnioskodawcy 2. Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę, na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych moich i członków mojej rodziny, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych oraz na podanie mojego imienia, nazwiska i adresu do publicznej wiadomości na wykazach osób zakwalifikowanych do zawarcia umów najmu lokali mieszkalnych. …………………………………. podpis wnioskodawcy 3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, Ŝe wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Ponadto przyjmuję do wiadomości, Ŝe podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę prawa do ubiegania się o mieszkanie. Zobowiązuję się równieŜ do informowania o kaŜdej zmianie danych zamieszczonych we wniosku. ………………………………… podpis wnioskodawcy Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku. .......................................................................... podpis wnioskodawcy -3- Część VII. Informacja o dodatkowych dokumentach Do wniosku naleŜy dołączyć zaświadczenia o dochodach wszystkich pełnoletnich członków rodziny z ostatnich 6-ciu miesięcy. 1. Za dochód uwaŜa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania (dochód brutto) oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, chyba Ŝe zostały juŜ zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. W przypadku przychodów, od których są odliczane koszty ryczałtowe ich uzyskania, dochód ustala się po odliczeniu tych kosztów. 2. Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu: 1) pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub dzieło, 2) rent, emerytur, dodatków pielęgnacyjnych, zasiłków rodzinnych i wychowawczych, 3) zasiłków dla bezrobotnych, 4) świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego słuŜby wojskowej lub zastępczej, 5) środków za rozłąkę, 6) świadczeń wypłacanych załogom pływającym, 7) świadczeń z pomocy społecznej, 8) prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalane z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym, 9) alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym zagranicznych, 10) dywidend innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierŜawy, praw autorskich lub wykonywania wolnych zawodów oraz 11)oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencyjnego i karty podatkowej. 3. Do dochodu nie wlicza się zasiłków i dodatków pielęgnacyjnych, dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej oraz jednorazowych świadczeń pienięŜnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej. 4. W przypadku osób posiadających status bezrobotnego bez prawa do zasiłku naleŜy doręczyć dokument potwierdzający ten fakt wydany przez Powiatowy Urząd Pracy. 5. Wnioskodawca oprócz w/w dokumentów, moŜe według własnego uznania dołączyć do wniosku inne dokumenty, które mogą mieć wpływ na przebieg sprawy. WYPEŁNIONY WNIOSEK WRAZ Z ZAŚWIADCZENIAMI O DOCHODACH NALEśY NAJPIERW PRZEDŁOśYĆ DO SPRAWDZENIA W WYDZIALE NADZORU KOMUNALNEGO I SPRAW LOKALOWYCH (pok. Nr 12, parter) A NASTĘPNIE ZŁOśYĆ W KANCELARII OGÓLNEJ URZĘDU MIASTA PUŁAWY Uwaga! Część VIII wypełnia pracownik Wydziału Nadzoru Komunalnego i Spraw Lokalowych Urzędu Miasta Część VIII. Imię i Nazwisko wnioskodawcy Wyliczenie zagęszczenia i dochodu Adres zamieszkania Zagęszczenie (pow. mieszk./os.) Średni miesięczny dochód na osobę ............................................................... data i podpis pracownika -4-
