Formularz zgłoszeniowy_15 02 2016_kolor

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
data wpływu formularza
Tytuł projektu
Ucz się z nami!
Nazwa Programu Operacyjnego
Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020
Numer i nazwa Osi Priorytetowej
w ramach Programu Operacyjnego
Oś priorytetowa 8: Edukacja
Numer i nazwa Działania w ramach
Osi Priorytetowej
Działanie 8.2 Uczenie się przez całe życie
FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
INFORMACJE PODSTAWOWE
Imię (imiona) i nazwisko
K
Płeć
M
Wiek w chwili
przystąpienia do projektu
PESEL
Miejsce urodzenia
Opieka nad dzieckiem do lat
1
7?
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
TAK
NIE
2
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Powiat
Województwo
Obszar zamieszkania
Miejski
Wiejski
3
Telefon komórkowy prywatny
Telefon komórkowy
służbowy
Telefon stacjonarny
Adres e-mail prywatny
Adres e-mail służbowy
1
Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez Uczestnika Projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w
ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004).
2
W rozumienia przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego
pobytu.
3
Obszar wiejski – obszar położony poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska [leżąca poza miastem] gminy
wiejsko-miejskiej.
Daniela Kąkol
ul. Fabryczna 1b/1, 62-800 Kalisz
tel. 62 767-21-21
www.kalisz.leaderschool.pl
ADRES DO KORESPONDENCJI (inny niż zamieszkania)
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Województwo
Powiat
WYKSZTAŁCENIE
brak (brak formalnego wykształcenia)
podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
zasadnicze zawodowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły zawodowej)
średnie (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej)
Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły wyższej)
STATUS NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
osoba bezrobotna (osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca
zatrudnienia lub osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi definicjami, nawet jeżeli nie
spełniają one wszystkich trzech kryteriów)
osoba długotrwale bezrobotna (w przypadku osób poniżej 25 roku życia – są
osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy, a w przypadku osób
powyżej 25 roku życia – nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy)
osoba bierna zawodowo (osoba pozostająca bez zatrudnienia, ale nie zaliczająca się do osób
Osoba bierna zawodowo ucząca się lub kształcąca się
Rolnik
samozatrudniony/a
zatrudniony/a w administracji publicznej
zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie
zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 250 pracowników, a jego roczny
zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 50 pracowników, a jego roczny
zatrudniony/a w mikro przedsiębiorstwie (zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny
zatrudniony/a w organizacji pozarządowej
bezrobotnych)
obrót nie przekracza 50 mln euro)
obrót nie przekracza 10 mln euro)
obrót nie przekracza 2 mln euro)
Czy zamierza Pan/Pani starać się o zwrot kosztów dojazdu?
(dotyczy osób niepracujących oraz osób niepracujących i zamieszkujących poza aglomeracją miejską)
TAK
NIE
Daniela Kąkol
ul. Fabryczna 1b/1, 62-800 Kalisz
tel. 62 767-21-21
www.kalisz.leaderschool.pl
Czy zamierza Pan/Pani starać się o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem?
(dotyczy matek, które przebywają na urlopie wychowawczym i/lub nie pracują za względu na opiekę nad dzieckiem do lat 7)
TAK
NIE
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
TAK
NIE
w stopniu: (jeśli dotyczy)
lekkim
umiarkowanym
znacznym
SZKOLENIA
język
angielski
język
niemiecki
Plakaty, ulotki
strona www
Prasa
Radio
Facebook
Znajomi
Deklaruje chęć wzięcia udziału w szkoleniu:
(Proszę wybrać jeden z interesujących Pana/Panią kursów)
DEKLAROWANA ZNAJOMOŚĆ WYBRANEGO JĘZYKA:
NIGDY NIE UCZYŁAM/NIE UCZYŁEM SIĘ
UCZYŁAM/UCZYŁEM SIĘ WCZEŚNIEJ
INNE
Źródła informacji o projekcie:
Otrzymałem
informacje
w szkole
Inne (jakie)
………………………………………………………………….
(miejscowość i data)
……………………………..…………………………………………………………………
(czytelny podpis osoby składającej dokumenty)
Daniela Kąkol
ul. Fabryczna 1b/1, 62-800 Kalisz
tel. 62 767-21-21
www.kalisz.leaderschool.pl