Pobierz PDF - Centrum Medyczne "Małgorzata"
Transkrypt
Pobierz PDF - Centrum Medyczne "Małgorzata"
ZGODA PACJENTA NA WYKONANIE BADANIA ENDOSKOPOWEGO - KOLONOSKOPIA Imię: Nazwisko: PESEL: Adres: Nr księgi zabiegów: Zabieg, który Pani/Panu proponujemy, wymaga Pani/Pana zgody. Aby ułatwić tę decyzję informujemy Panią/Pana o rodzaju, znaczeniu i możliwych powikłaniach planowanego zabiegu. KOLONOSKOPIA polega na delikatnym wprowadzeniu kolonoskopu do jelita grubego poprzez bańkę odbytnicy, esicę i okrężnicę zstępującą, poprzecznicę i okrężnicę wstępującą do zastawki krętniczo-kątniczej, co pozwala ocenić wygląd błony śluzowej, ukształtowanie fałdów i wykluczyć obecność zmian chorobowych takich jak: zapalenie błony śluzowej, nadżerki, owrzodzenia, krwawienie, polipy, guzy nowotworowe czy zmiany naczyniowe. KOLONOSKOPIA jest badaniem z reguły dobrze tolerowanym przez pacjentów i rzadko powoduje silne dolegliwości bólowe. Przy użyciu dodatkowych instrumentów podczas kolonoskopii, istnieje możliwość pobrania wycinków śluzówki do badania histopatologicznego i wykonania zabiegów endoskopowych takich jak: usuwanie polipów (polipektomia); tamowanie krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego; poszerzenie zwężeń jelitowych (np. po zabiegach operacyjnych); w nieoperacyjnych nowotworach paliatywne zmniejszenie masy guza w celu uzyskania drożności dolnego odcinka przewodu pokarmowego. PRZEPROWADZENIE BADANIA Przed badaniem należy przebrać się w odzież ochronną i położyć się na leżance do badań. Najczęściej stosowane jest ułożenie na lewym boku z podciągniętymi kolanami w kierunku brody, w czasie kolonoskopii może jednak zaistnieć konieczność zmiany pozycji ciała w celu lepszego uwidocznienia jelit. Lekarz ogląda najpierw okolicę odbytu (sprawdza, czy nie ma tam przetok, guzków krwawniczych, ropni), smaruje żelem miejscowo znieczulającym, a następnie wykonuje badanie per rectum (badanie palcem przez odbyt). Badaniu kolonoskopii może towarzyszyć uczucie rozpierania, wzdęcia oraz skurczów w jamie brzusznej, dlatego też może być wykonane w znieczuleniu ogólnym dożylnym, co pozwoli lepiej znieść badanie. Powietrze, które jest wdmuchiwane do światła jelita, aby uwidocznić jego ściany i umożliwić przesuwanie endoskopu coraz dalej, może powodować uczucie dyskomfortu. Nie należy się krępować gdy gazy lub płyn wydostaje się w czasie badania przez odbyt, ponieważ jest to częsta sytuacja. Badanie kolonoskopii z reguły trwa od 15 do 40 minut. W niektórych przypadkach nie udaje się wprowadzić kolonoskopu do samego końca jelita grubego (tam, gdzie łączy się ono z jelitem cienkim). W takiej sytuacji lekarz może zlecić inne badania dodatkowe lub uznać, że wykonana niepełna kolonoskopia jest wystarczająca. Uczucie dyskomfortu jednak często pozostaje jeszcze na kilka godzin. W razie potrzeby możliwe jest też pobranie za pomocą sondy biopsyjnej, wprowadzanej przez odpowiedni kanał w aparacie, malutkich wycinków błony śluzowej do badania histopatologicznego (mikroskopowego). Umożliwia to precyzyjną ocenę stwierdzonych zmian. MOŻLIWE POWIKŁANIA Po badaniu mogą wystąpić przejściowe dolegliwości bólowe, wzdęcia lub podrażnienie jelita – biegunki, luźne stolce, które nie są dolegliwościami rzadkimi. Dolegliwości te w dużym stopniu zależą od wrażliwości samego pacjenta, ale i również od stopnia trudności badania - czy wykonywano jakieś zabiegi podczas badania, czy wprowadzono dużo powietrza. Centrum Medyczne “Małgorzata” Sp. z o.o. 42-202 Częstochowa, Warszawska 30 NIP: 785-17-75-012, REGON: 301066799 KRS: 0000331194, Sąd Rejonowy w Częstochowie Wydział XVII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy: 14 300 000.00 wniesiony w całości Gdy wymienione wyżej dolegliwości są bardzo nasilone, nie zmniejszają się i utrzymują kilka dni po badaniu, lub pojawiają się inne niepokojące objawy takie jak: krwawienia z odbytu w ilości więcej niż pół szklanki; ból brzucha; krew w lub na stolcu; brak perystaltyki; twardy, napięty brzuch; wysoka gorączka; należy skonsultować się z lekarzem. Nie można bowiem przeoczyć poważnych powikłań po kolonoskopii. Zdarzają się one zwłaszcza podczas kolonoskopii zabiegowych, czyli polipektomii, poszerzania zwężeń w jelicie itp. Komplikacje zdarzają się statystycznie raz na kilka tysięcy badań. Należą do nich: • skaleczenia błony śluzowej i mechaniczne uszkodzenia badanego narządu w tym przebicie ściany jelita wymagające leczenia operacyjnego z otwarciem jamy brzusznej, • zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu serca, nasilenie bólu okolicy serca), • reakcje uczuleniowe na użyte środki znieczulające, • przeniesienie zakażenia (w tym wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C), co jednak przy nowoczesnych, stosowanych w naszym ośrodku standardach dezynfekcji sprzętu, nie powinno się zdarzyć, • zaburzenia związane ze spadkiem wymiany tlenowej w organizmie. POSTĘPOWANIE PO BADANIU Po badaniu możliwe są uczucia wzdęcia i skurcze powodowane przez powietrze wprowadzone do jelita podczas badania. Uczucie to mija po oddaniu wiatrów. Po badaniu można odżywiać się i powrócić do normalnej aktywności życiowej tego samego dnia. Nie powinno się prowadzić samochodu lub innych urządzeń w dniu badania gdyż środki uspokajające mogą upośledzać odruchy pacjenta. Jeżeli w trakcie badania podane są środki uspokajające (sedoanalgezja - podczas znieczulenia badany nie odczuwa bólu, a jego świadomość jest ograniczona), pacjent wymaga obserwacji przez 1 - 2 godziny. Wymagana jest pomoc w transporcie pacjenta do domu po zabiegu. Po zabiegu kolonoskopii bezpośrednio po jego wykonaniu bez podania środków uspokajających również niewskazane jest prowadzenie pojazdów mechanicznych. Aby ograniczyć do minimum niebezpieczeństwo krwawienia, jak również zmniejszyć ryzyko związane z podawaniem środków znieczulających, prosimy o zgłoszenie lekarzowi wszystkich pozytywnych odpowiedzi na następujące pytania: 1. Czy istnieje u Państwa zwiększona skłonność do krwawień, zwłaszcza po drobnych skaleczeniach, po usunięciu zębów bądź do powstawania sińców po niewielkich urazach mechanicznych? TAK / NIE 2. Czy takie objawy zdarzały się wśród członków Państwa rodziny? TAK / NIE 3. Czy występowały u Państwa objawy uczulenia na jakiekolwiek środki? TAK / NIE 4. Czy przyjmują Państwo leki wpływające na krzepliwość krwi tj.: Acard, Polocard, Bestpiryn, Acenokumarol, Ticlopidyna, Plavix, Warfin, Xarelto)? TAK / NIE 5. Jeśli były przyjmowane leki wpływające na krzepliwość krwi, kiedy zostały odstawione? …........................................................................................................................................................................... 6. Czy byli Państwo dotychczas operowani? Jeśli tak, to proszę wymienić operacje, szczególnie te wykonane w obrębie brzucha: …............................................................................................................................................ 7. Czy występuje alergia lub zdarzały się uczulenia na leki (antybiotyki, leki przeciwbólowe, inne)? TAK / NIE jeśli tak, to które..................................................................................................................................................... 8. Czy występują choroby serca, układu krążenia lub układu oddechowego? TAK / NIE jeśli tak, to jakie …................................................................................................................................................. 9. Czy wszczepiono (prosimy zaznaczyć): sztuczne zastawki serca, stymulatory/defibrylatory serca, protezy naczyniowe. 10. Czy występują jakiekolwiek inne okoliczności mogące być utrudnieniem w wykonaniu planowanego badania, TAK / NIE jeżeli tak, to jakie ….....................................……………………………………………………………………………… 11. Czy są Państwo leczeni z powodu innych chorób przewlekłych, np. jaskra, cukrzyca, padaczka, choroby psychiczne? TAK / NIE jeżeli tak, to jakie: ….................................................................................................. Sekretariat tel. 34 370 66 10 [email protected] Rejestracja tel. 34 368 25 38 tel. 34 370 66 21 tel. 34 370 66 20 OŚWIADCZENIE PACJENTA Ja, niżej podpisany(a) posiadając nieograniczoną zdolność prawną oraz zdolność do czynności prawnych dobrowolnie, nie działając pod wpływem błędu, groźby ani w warunkach wyłączających świadome i swobodne podjęcie decyzji i wyrażenie woli oświadczam, co następuje: W czasie rozmowy z lekarzem została mi wyjaśniona i przekazana w sposób przystępny informacja o planowanym zabiegu kolonoskopii, jego celach i oczekiwanym wyniku oraz potencjalnych zagrożeniach mogących wystąpić w trakcie i w wyniku zabiegu. Wyjaśniono mi konsekwencje odmowy, braku mojej zgody na wykonanie zabiegu lekarskiego. Powyższe informacje zrozumiałem. Wyjaśniono mi także, że w czasie przeprowadzania planowanego zabiegu kolonoskopii mogą zaistnieć trudne do przewidzenia sytuacje, które zmuszają lekarza do modyfikacji metody diagnostycznej, wykonania dodatkowego zabiegu, pobrania wycinków - jednak tylko w niezbędnym zakresie wymaganym przez rzeczywisty stan mojego zdrowia, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej i jeśli będzie wymagała tego sytuacja powstała w wyniku zabiegu kolonoskopii. O fakcie tym zostanę poinformowany po zabiegu. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (*) na proponowany zabieg kolonoskopii. Zgadzam się/nie zgadzam się (*) na przeniesienie mnie do właściwego oddziału szpitalnego, jeśli wymagać tego będzie mój stan zdrowia Zgadzam się/nie zgadzam się na proponowane znieczulenie (*) W przypadku badania prowadzonego w znieczuleniu ogólnym przy udziale lekarza anestezjologa zostałem poinformowany o zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych i podejmowania ważnych decyzji. Stwierdzam, że uzyskałem(am) wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie zadane przeze mnie pytania i zrozumiałem(am) udzielone mi wyjaśnienia. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (*) na przetwarzanie moich danych osobowych oraz przekazanie moich danych osobowych, w tym numeru PESEL, dla potrzeb statystyki medycznej oraz Narodowemu Funduszowi Zdrowia i towarzystwom ubezpieczeniowym *) niepotrzebne skreślić Uwagi lekarza: …............................................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................................................. Ewentualne uwagi pacjenta: …............................................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................................................. Częstochowa, dnia ….................................. r. …................................................................... (czytelny podpis pacjenta) Przedstawiciel ustawowy Imię: Nazwisko: PESEL: Częstochowa, dnia ….......................................... r. …................................................................... (czytelny podpis pacjenta) Częstochowa, dnia ….......................................... r. …................................................................... (podpis i pieczątka lekarza udzielającego wyjaśnień) Sekretariat tel. 34 370 66 10 [email protected] Rejestracja tel. 34 368 25 38 tel. 34 370 66 21 tel. 34 370 66 20 PORADNIK PRZYGOTOWANIA DO ZABIEGU KOLONOSKOPII Odpowiednie przygotowania należy rozpocząć na 7 dni przed kolonoskopią: przerwać przyjmowanie preparatów żelaza; osoby przyjmujące leki antyagregacyjne (hamujące czynność płytek) typu aspiryna, acard itp. – powinni przestać je przyjmować po wcześniejszej konsultacji z lekarzem, który zlecił stosowanie w/w leków; osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe typu sintrom, syncumar, acenocumarol – powinny koniecznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwzakrzepowe w celu zmiany leków na heparynę niskocząsteczkową; chorzy na cukrzycę oraz inne poważne choroby przewlekłe mogące wpływać na przygotowanie do badania muszą wcześniej skontaktować się ze swoim lekarzem, aby indywidualnie ustalić szczegółowy plan postępowania; przerwać spożywanie owoców pestkowych, zwłaszcza z drobnymi pestkami (kiwi, truskawki, winogrona) oraz pieczywa z ziarnami, musli, siemienia, maku itp. Należy również unikać spożywania buraków czerwonych (buraki fałszują kolor śluzówki jelita). NA 3 DNI PRZED BADANIEM KOLONOSKOPII NALEŻY: nie spożywać posiłków stałych. Dzień przed badaniem korzystne jest spożywanie wyłącznie małych posiłków, przygotowanych z żywności ubogoresztkowej. Do takiej żywności należy ser kremowy, twarożek, jajka, w szczególności gotowane, bulion, klarowny kisiel, tłuszcze (np.: margaryna, masło) – w niewielkich ilościach cukier, słodzik. Wskazana jest dieta płynna - dowolna ilość kawy, herbaty, wody, soków bez miąższu owocowego oraz zup bez warzyw i dodatków. W DNIU POPRZEDZAJĄCYM BADANIE KOLONOSKOPII: Na czczo (bez żadnego jedzenia), można pić wodę niegazowaną (chyba, że badanie jest wykonane w znieczuleniu, wówczas można pić wodę tylko do minimum 4, optymalnie 6 godzin przed badaniem). Stale przyjmowane leki można w tym okresie przyjąć popijając 1 - 2 łyżkami wody. Preparat CitraFleet przyjmuje się doustnie w dwóch dawkach po 150 ml, każda w godzinach wyznaczonych przez lekarza Godzina badania 8 - 12 13 - 16 17 - 22 Przyjęcie leku I dawka dzień przed badaniem godz. 15.00 II dawka dzień przed badaniem godz. 21.00 I dawka dzień przed badaniem godz. 21.00 II dawka w dniu badania godz. 7.00 I dawka w dniu badania godz. 6.00 II dawka w dniu badania godz. 11.00 Po przyjęciu każdej dawki należy wypijać ok. 250 ml wody lub innego klarownego płynu co godzinę, w sumie 4 l. Dozwolone płyny to: woda, klarowne soki, herbata, bulion. Pierwsza dawka Wsypać zawartość 1 saszetki do filiżanki zimnej wody (około 150 ml). Mieszać przez 2 – 3minuty. Jeżeli zawartość rozgrzeje się podczas mieszania, należy odczekać przed wypiciem całego roztworu do momentu ochłodzenia. Mętną zawiesinę należy wypić natychmiast po przygotowaniu. W celu zapewnienia właściwego nawodnienia należy wypić pierwsze 2 l dozwolonych płynów (po 250 ml na godzinę. Zapisuj godzinę oraz rodzaj wypitego płynu. Pierwszą porcję klarownego płynu należy wypić jak najszybciej po przyjęciu preparatu. Druga dawka Wsypać zawartość 1 saszetki do filiżanki zimnej wody (około 150 ml). Mieszać przez 2 – 3 minuty. Jeżeli zawartość rozgrzeje się podczas mieszania, należy odczekać przed wypiciem całego roztworu do momentu ochłodzenia. Mętną zawiesinę należy wypić natychmiast po przygotowaniu. W celu zapewnienia właściwego nawodnienia należy wypić kolejne 2 l dozwolonych płynów (po 250 ml na godzinę). Zapisuj godzinę oraz rodzaj wypitego płynu. Po ustąpieniu działania przeczyszczającego, należy przyjmować wodę lub klarowne płyny, aby zaspokoić pragnienie lub zastosować się do zaleceń lekarza. Praktyczna rada: Warto nastawić budzik, aby pamiętać o kolejnych porcjach płynów do picia. Proszę zgłosić się na badanie z dokumentem tożsamości, skierowaniem na badanie i aktualnymi badaniami – zgodnie z ustaleniami z lekarzem kierującym lub z anestezjologiem w przypadku badania wykonywanego w znieczuleniu. Po zakończeniu badania zalecana dieta lekkostrawna. Jeśli pojawi się dyskomfort - wzdęcia, kurczowe bóle brzucha - należy zastosować Espumisan (3x2 tabl.) lub No-Spa (3x1 tabl.). Sekretariat tel. 34 370 66 10 [email protected] Rejestracja tel. 34 368 25 38 tel. 34 370 66 21 tel. 34 370 66 20