WNIOSEK o umorzenie czynszu po roku

Wąbrzeźno, ..........................................
......................................................
imię i nazwisko
ul. ................................................
87-200 Wąbrzeźno
tel................................................
Burmistrz Wąbrzeźna
za pośrednictwem administratora
........................................................
Proszę o umorzenie zaległości z tytułu czynszu, które na dzień składania wniosku wynoszą
…............................................. zł.
Zamieszkuję
w
lokalu
….....................................,
położonym
w
Wąbrzeźnie
przy
ul. …......................, składającym się z …...............pokoi, kuchni, łazienki, wc, przedpokoju
o łącznej powierzchni użytkowej …........m2.
Rodzina moja składa się z …...... osób, w tym dzieci w wieku szkolnym....................
Czynsz za mieszkanie wynosi...............
Obecna moja sytuacja materialna i życiowa uległa drastycznemu pogorszeniu.
Oświadczam, co następuje:
1. dochód na jedną osobę w mojej rodzinie obecnie wynosi............................ zł.
2. Występują dwie z poniższych zakreślonych okoliczności:
a) sieroctwo,
b) potrzeba ochrony macierzyństwa,
c) niepełnosprawność,
d) długotrwała choroba,
e) uzależnienie od alkoholu i narkotyków, gdy w rodzinie są małoletnie dzieci,
f) bezrobocie,
g) inne szczególne przypadki losowe...........................................................( podać jakie)
Upoważniam Urząd Miasta Wąbrzeźno do weryfikacji złożonego przeze mnie powyżej
oświadczenia poprzez zebranie stosownych danych od instytucji, posiadających takie dane
i zobowiązuje się do przedstawienia na żądanie Urzędu Miasta Wąbrzeźna stosownych,
posiadanych przeze mnie dokumentów.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych w celach realizacji prowadzonej przez
Urząd Miasta Wąbrzeźna,
ul. Wolności 18 działalności, określonej przepisami prawa, zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
.
osobowych (Dz.U.02.101.926 ze zmianami) . Oświadczenie to jest dobrowolne. Osoby, które je składają mają prawo do wglądu
w gromadzone dane oraz do ich poprawiania.
…...................................................
czytelny podpis najemcy
Pouczenie:
Zaległości zostaną umorzone po upływie roku od dnia złożenia niniejszego wniosku, za okres do
sześciu miesięcy, pod warunkiem, że do czasu umorzenia wnioskodawca będzie opłacać regularnie
bieżący czynsz w kwotach i terminach określonych przez administratora
Opinia administratora , co do terminowego opłacania czynszu przez 1 rok od daty złożenia wniosku
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Opinia
MOPS
Wąbrzeźno
co
do
prawdziwości
danych
zawartych
we
wniosku...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................