Wniosek o członkowstwo

pl
Wniosek o członkowstwo
Wybieram AOK PLUS jako moją przyszłą kasę chorych i wnioskuję o
członkowstwo od/Ich wähle die AOK PLUS als meine künftige Krankenkasse
Dane odnośnie dotychczasowego ubezpieczenia
und beantrage die Mitgliedschaft ab
Nazwa dotychczasowego ubezpieczenia zdrowotnego/Name der bisherigen Krankenversicherung
Moje dotychczasowe ubezpieczenie upływa w dniu/
Meine bisherige Versicherung endet zum
Dane osobiste (wymagane pola)
Powód (np. początek, koniec zatrudnienia)/Grund (z. B. Beschäftigungsbeginn, - ende)
Wypowiedziałem/am moje dotychczasowe ubezpieczenie/
Nazwisko, nazwisko rodowe, tytuł/Name, Geburtsname, Titel
Meine bisherige Versicherung habe ich gekündigt am
Załączam potwierdzenie mojego wypowiedzenia/
Imię/Vorname
Meine Kündigungsbestätigung füge ich bei
Dostarczę później potwierdzenie wypowiedzenia/
Meine Kündigungsbestätigung reiche ich nach
Ulica, nr/Straße, Nr.
Byłem/am ubezpieczony/a rodzinnie/Ich war familienversichert
Kod pocztowy, miejscowość/PLZ, Ort
u osoby: nazwisko, imię, data urodzenia/bei: Name, Vorname, Geburtsdatum
Nie posiadałem/am jeszcze ubezpieczenia zdrowotnego/
Miejsce urodzenia/Geburtsort
Ich war noch nie krankenversichert
Obywatelstwo/Staatsangehörigkeit
Upoważniam AOK PLUS do wystąpienia z wnioskiem o wymagane dokumenty ustawowego ubezpieczenia emerytalnego (nr ubezpieczenia i karta ubezpieczenia)./Ich beauftrage die AOK PLUS, für mich die
Płeć (m/ż)/Geschlecht
erforderlichen Unterlagen der Rentenversicherung (Versicherungs-Nr. und
Ausweis) zu beantragen.
Telefon*, tel. komórkowy*/Telefon*, Handy*
E-Mail*
Ubezpieczenie rodzinne
Występuję o bezskładkowe ubezpieczenie rodzinne dla członków mojej rodziny (małżonek/małżonka/dzieci)./Ich beantrage die beitragsfreie
data urodzenia/Geburtsdatum
Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder).
Numer ustawowego ubezpieczenia emerytalnego/Rentenversicherungsnummer
pracobiorca/
uczeń zawodu/
członek dobrowolny/
student/
zasiłek dla bezrobotnych I/
zasiłek dla bezrobotnych II/
Abeitnehmer
Auszubildender
Freiwilliges Mitglied
Student
Abeitslosengeld I
Abeitslosengeld II
pobór emerytury/
inne/
Sonstige
Rentenbezug
tak /ja
nie/nein
Zgoda na przetwarzanie danych
Wyrażam zgodę na to, aby AOK PLUS zapisywała moje dane i korzystała z nich
w celu informowania i konsultowania mnie w zakresie członkostwa w AOK PLUS
oraz o innowacjach na rynku państwowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz o
ofertach partnerów kooperacyjnych AOK PLUS, również telefonicznie, za pomocą
SMS lub email. Ta zgoda jest ważna również w przypadku, gdy wnioskowane
członkowstwo nie dojdzie do skutku.
Tą zgodę mogę w każdej chwili odwołać ze skutkiem na przyszłość. W takim
przypadku moje dane w AOK PLUS zostaną skasowane.
Udzielam zgody na przetwarzanie moich danych.
wniosek o emeryturę/
Rentenantrag
(możliwa więcej niż jedna odpowiedź)/(Mehrfachnennungen
Miejscowość, data
Rodzaj emerytury, organ rentowy/Rentenart, Rententräger
Podpis członka
Wskazówki dotyczące ochrony danych
W celu zgodnego z prawem wypełniania naszych obowiązków jako wybrana przez
Ciebie kasa chorych konieczne jest Twoje współdziałanie zgodnie z § 206 Piątej
Księgi Kodeksu Socjalnego. W niniejszym przypadku Twoje dane są gromadzone
na podstawie § 284 ust. 1 zdanie pierwsze nr 1 SGB V w powiązaniu z § 175 SGB V.
Brak współdziałania może być dla Ciebie niekorzystny przy ustalaniu i wykonywaniu Twojego członkowstwa.
Pobór zaopatrzenia/Versorgungsbezug
tak /ja
nie/nein
Rodzaj pobieranego zaopatrzenia i podmiot wypłacający/
Art des Versorgungsbezuges und Zahlstelle
Inne dane/Weitere Angaben
Unterschrift AOK PLUS-Kundenberater
Pracodawca, Agencja Pracy, ARGE, gmina/Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, ARGE, Kommune
Stempel AOK PLUS
Numer telefonu/Telefonnummer
Ulica, nr/Straße, Nr.
Kod pocztowy, miejscowość/PLZ, Ort
KI-Kennung des AOK PLUS-Kundenberaters
F4/02/003pl (11/12)
* dane doborowolne/* freiwillige Angaben
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt!
Postkz.:
HB
FB
Fil
WuG
BBA , BBO, VertrB:
Name, Vorname
Tel
Br
VA
TS
AE, Datum:
Bild für eGK vorhanden
Strona 1 = AOK PLUS | Strona 2 = Akwizytor/Werber
Strona 3 = Pracodawca/Arbeitgeber | Strona 4 = Członek/Mitglied
nr zakładu, klienta/Betriebs-, Kundennummer
pl
Wniosek o członkowstwo
Wybieram AOK PLUS jako moją przyszłą kasę chorych i wnioskuję o
członkowstwo od/Ich wähle die AOK PLUS als meine künftige Krankenkasse
Dane odnośnie dotychczasowego ubezpieczenia
und beantrage die Mitgliedschaft ab
Nazwa dotychczasowego ubezpieczenia zdrowotnego/Name der bisherigen Krankenversicherung
Moje dotychczasowe ubezpieczenie upływa w dniu/
Meine bisherige Versicherung endet zum
Dane osobiste (wymagane pola)
Powód (np. początek, koniec zatrudnienia)/Grund (z. B. Beschäftigungsbeginn, - ende)
Wypowiedziałem/am moje dotychczasowe ubezpieczenie/
Nazwisko, nazwisko rodowe, tytuł/Name, Geburtsname, Titel
Meine bisherige Versicherung habe ich gekündigt am
Załączam potwierdzenie mojego wypowiedzenia/
Imię/Vorname
Meine Kündigungsbestätigung füge ich bei
Dostarczę później potwierdzenie wypowiedzenia/
Meine Kündigungsbestätigung reiche ich nach
Ulica, nr/Straße, Nr.
Byłem/am ubezpieczony/a rodzinnie/Ich war familienversichert
Kod pocztowy, miejscowość/PLZ, Ort
u osoby: nazwisko, imię, data urodzenia/bei: Name, Vorname, Geburtsdatum
Nie posiadałem/am jeszcze ubezpieczenia zdrowotnego/
Miejsce urodzenia/Geburtsort
Ich war noch nie krankenversichert
Obywatelstwo/Staatsangehörigkeit
Upoważniam AOK PLUS do wystąpienia z wnioskiem o wymagane dokumenty ustawowego ubezpieczenia emerytalnego (nr ubezpieczenia i karta ubezpieczenia)./Ich beauftrage die AOK PLUS, für mich die
Płeć (m/ż)/Geschlecht
erforderlichen Unterlagen der Rentenversicherung (Versicherungs-Nr. und
Ausweis) zu beantragen.
Telefon*, tel. komórkowy*/Telefon*, Handy*
E-Mail*
Ubezpieczenie rodzinne
Występuję o bezskładkowe ubezpieczenie rodzinne dla członków mojej rodziny (małżonek/małżonka/dzieci)./Ich beantrage die beitragsfreie
data urodzenia/Geburtsdatum
Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder).
Numer ustawowego ubezpieczenia emerytalnego/Rentenversicherungsnummer
pracobiorca/
uczeń zawodu/
członek dobrowolny/
student/
zasiłek dla bezrobotnych I/
zasiłek dla bezrobotnych II/
Abeitnehmer
Auszubildender
Freiwilliges Mitglied
Student
Abeitslosengeld I
Abeitslosengeld II
pobór emerytury/
inne/
Sonstige
Rentenbezug
tak /ja
nie/nein
Zgoda na przetwarzanie danych
Wyrażam zgodę na to, aby AOK PLUS zapisywała moje dane i korzystała z nich
w celu informowania i konsultowania mnie w zakresie członkostwa w AOK PLUS
oraz o innowacjach na rynku państwowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz o
ofertach partnerów kooperacyjnych AOK PLUS, również telefonicznie, za pomocą
SMS lub email. Ta zgoda jest ważna również w przypadku, gdy wnioskowane
członkowstwo nie dojdzie do skutku.
Tą zgodę mogę w każdej chwili odwołać ze skutkiem na przyszłość. W takim
przypadku moje dane w AOK PLUS zostaną skasowane.
Udzielam zgody na przetwarzanie moich danych.
wniosek o emeryturę/
Rentenantrag
(możliwa więcej niż jedna odpowiedź)/(Mehrfachnennungen
Miejscowość, data
Rodzaj emerytury, organ rentowy/Rentenart, Rententräger
Podpis członka
Wskazówki dotyczące ochrony danych
W celu zgodnego z prawem wypełniania naszych obowiązków jako wybrana przez
Ciebie kasa chorych konieczne jest Twoje współdziałanie zgodnie z § 206 Piątej
Księgi Kodeksu Socjalnego. W niniejszym przypadku Twoje dane są gromadzone
na podstawie § 284 ust. 1 zdanie pierwsze nr 1 SGB V w powiązaniu z § 175 SGB V.
Brak współdziałania może być dla Ciebie niekorzystny przy ustalaniu i wykonywaniu Twojego członkowstwa.
Pobór zaopatrzenia/Versorgungsbezug
tak /ja
nie/nein
Rodzaj pobieranego zaopatrzenia i podmiot wypłacający/
Art des Versorgungsbezuges und Zahlstelle
Inne dane/Weitere Angaben
Unterschrift AOK PLUS-Kundenberater
Pracodawca, Agencja Pracy, ARGE, gmina/Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, ARGE, Kommune
Stempel AOK PLUS
Numer telefonu/Telefonnummer
Ulica, nr/Straße, Nr.
Kod pocztowy, miejscowość/PLZ, Ort
KI-Kennung des AOK PLUS-Kundenberaters
F4/02/003pl (11/12)
* dane doborowolne/* freiwillige Angaben
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt!
Postkz.:
HB
FB
Fil
WuG
BBA , BBO, VertrB:
Name, Vorname
Tel
Br
VA
TS
AE, Datum:
Bild für eGK vorhanden
Strona 1 = AOK PLUS | Strona 2 = Akwizytor/Werber
Strona 3 = Pracodawca/Arbeitgeber | Strona 4 = Członek/Mitglied
nr zakładu, klienta/Betriebs-, Kundennummer
pl
Wniosek o członkowstwo
Wybieram AOK PLUS jako moją przyszłą kasę chorych i wnioskuję o
członkowstwo od/Ich wähle die AOK PLUS als meine künftige Krankenkasse
Dane odnośnie dotychczasowego ubezpieczenia
und beantrage die Mitgliedschaft ab
Nazwa dotychczasowego ubezpieczenia zdrowotnego/Name der bisherigen Krankenversicherung
Moje dotychczasowe ubezpieczenie upływa w dniu/
Meine bisherige Versicherung endet zum
Dane osobiste (wymagane pola)
Powód (np. początek, koniec zatrudnienia)/Grund (z. B. Beschäftigungsbeginn, - ende)
Wypowiedziałem/am moje dotychczasowe ubezpieczenie/
Nazwisko, nazwisko rodowe, tytuł/Name, Geburtsname, Titel
Meine bisherige Versicherung habe ich gekündigt am
Załączam potwierdzenie mojego wypowiedzenia/
Imię/Vorname
Meine Kündigungsbestätigung füge ich bei
Dostarczę później potwierdzenie wypowiedzenia/
Meine Kündigungsbestätigung reiche ich nach
Ulica, nr/Straße, Nr.
Byłem/am ubezpieczony/a rodzinnie/Ich war familienversichert
Kod pocztowy, miejscowość/PLZ, Ort
u osoby: nazwisko, imię, data urodzenia/bei: Name, Vorname, Geburtsdatum
Nie posiadałem/am jeszcze ubezpieczenia zdrowotnego/
Miejsce urodzenia/Geburtsort
Ich war noch nie krankenversichert
Obywatelstwo/Staatsangehörigkeit
Upoważniam AOK PLUS do wystąpienia z wnioskiem o wymagane dokumenty ustawowego ubezpieczenia emerytalnego (nr ubezpieczenia i karta ubezpieczenia)./Ich beauftrage die AOK PLUS, für mich die
Płeć (m/ż)/Geschlecht
erforderlichen Unterlagen der Rentenversicherung (Versicherungs-Nr. und
Ausweis) zu beantragen.
Telefon*, tel. komórkowy*/Telefon*, Handy*
E-Mail*
Ubezpieczenie rodzinne
Występuję o bezskładkowe ubezpieczenie rodzinne dla członków mojej rodziny (małżonek/małżonka/dzieci)./Ich beantrage die beitragsfreie
data urodzenia/Geburtsdatum
Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder).
Numer ustawowego ubezpieczenia emerytalnego/Rentenversicherungsnummer
pracobiorca/
uczeń zawodu/
członek dobrowolny/
student/
zasiłek dla bezrobotnych I/
zasiłek dla bezrobotnych II/
Abeitnehmer
Auszubildender
Freiwilliges Mitglied
Student
Abeitslosengeld I
Abeitslosengeld II
pobór emerytury/
inne/
Sonstige
Rentenbezug
tak /ja
nie/nein
Zgoda na przetwarzanie danych
Wyrażam zgodę na to, aby AOK PLUS zapisywała moje dane i korzystała z nich
w celu informowania i konsultowania mnie w zakresie członkostwa w AOK PLUS
oraz o innowacjach na rynku państwowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz o
ofertach partnerów kooperacyjnych AOK PLUS, również telefonicznie, za pomocą
SMS lub email. Ta zgoda jest ważna również w przypadku, gdy wnioskowane
członkowstwo nie dojdzie do skutku.
Tą zgodę mogę w każdej chwili odwołać ze skutkiem na przyszłość. W takim
przypadku moje dane w AOK PLUS zostaną skasowane.
Udzielam zgody na przetwarzanie moich danych.
wniosek o emeryturę/
Rentenantrag
(możliwa więcej niż jedna odpowiedź)/(Mehrfachnennungen
Miejscowość, data
Rodzaj emerytury, organ rentowy/Rentenart, Rententräger
Podpis członka
Wskazówki dotyczące ochrony danych
W celu zgodnego z prawem wypełniania naszych obowiązków jako wybrana przez
Ciebie kasa chorych konieczne jest Twoje współdziałanie zgodnie z § 206 Piątej
Księgi Kodeksu Socjalnego. W niniejszym przypadku Twoje dane są gromadzone
na podstawie § 284 ust. 1 zdanie pierwsze nr 1 SGB V w powiązaniu z § 175 SGB V.
Brak współdziałania może być dla Ciebie niekorzystny przy ustalaniu i wykonywaniu Twojego członkowstwa.
Pobór zaopatrzenia/Versorgungsbezug
tak /ja
nie/nein
Rodzaj pobieranego zaopatrzenia i podmiot wypłacający/
Art des Versorgungsbezuges und Zahlstelle
Inne dane/Weitere Angaben
Unterschrift AOK PLUS-Kundenberater
Pracodawca, Agencja Pracy, ARGE, gmina/Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, ARGE, Kommune
Stempel AOK PLUS
Numer telefonu/Telefonnummer
Ulica, nr/Straße, Nr.
Kod pocztowy, miejscowość/PLZ, Ort
KI-Kennung des AOK PLUS-Kundenberaters
F4/02/003pl (11/12)
* dane doborowolne/* freiwillige Angaben
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt!
Postkz.:
HB
FB
Fil
WuG
BBA , BBO, VertrB:
Name, Vorname
Tel
Br
VA
TS
AE, Datum:
Bild für eGK vorhanden
Strona 1 = AOK PLUS | Strona 2 = Akwizytor/Werber
Strona 3 = Pracodawca/Arbeitgeber | Strona 4 = Członek/Mitglied
nr zakładu, klienta/Betriebs-, Kundennummer
pl
Wniosek o członkowstwo
Wybieram AOK PLUS jako moją przyszłą kasę chorych i wnioskuję o
członkowstwo od/Ich wähle die AOK PLUS als meine künftige Krankenkasse
Dane odnośnie dotychczasowego ubezpieczenia
und beantrage die Mitgliedschaft ab
Nazwa dotychczasowego ubezpieczenia zdrowotnego/Name der bisherigen Krankenversicherung
Moje dotychczasowe ubezpieczenie upływa w dniu/
Meine bisherige Versicherung endet zum
Dane osobiste (wymagane pola)
Powód (np. początek, koniec zatrudnienia)/Grund (z. B. Beschäftigungsbeginn, - ende)
Wypowiedziałem/am moje dotychczasowe ubezpieczenie/
Nazwisko, nazwisko rodowe, tytuł/Name, Geburtsname, Titel
Meine bisherige Versicherung habe ich gekündigt am
Załączam potwierdzenie mojego wypowiedzenia/
Imię/Vorname
Meine Kündigungsbestätigung füge ich bei
Dostarczę później potwierdzenie wypowiedzenia/
Meine Kündigungsbestätigung reiche ich nach
Ulica, nr/Straße, Nr.
Byłem/am ubezpieczony/a rodzinnie/Ich war familienversichert
Kod pocztowy, miejscowość/PLZ, Ort
u osoby: nazwisko, imię, data urodzenia/bei: Name, Vorname, Geburtsdatum
Nie posiadałem/am jeszcze ubezpieczenia zdrowotnego/
Miejsce urodzenia/Geburtsort
Ich war noch nie krankenversichert
Obywatelstwo/Staatsangehörigkeit
Upoważniam AOK PLUS do wystąpienia z wnioskiem o wymagane dokumenty ustawowego ubezpieczenia emerytalnego (nr ubezpieczenia i karta ubezpieczenia)./Ich beauftrage die AOK PLUS, für mich die
Płeć (m/ż)/Geschlecht
erforderlichen Unterlagen der Rentenversicherung (Versicherungs-Nr. und
Ausweis) zu beantragen.
Telefon*, tel. komórkowy*/Telefon*, Handy*
E-Mail*
Ubezpieczenie rodzinne
Występuję o bezskładkowe ubezpieczenie rodzinne dla członków mojej rodziny (małżonek/małżonka/dzieci)./Ich beantrage die beitragsfreie
data urodzenia/Geburtsdatum
Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatte/Ehegattin/Kinder).
Numer ustawowego ubezpieczenia emerytalnego/Rentenversicherungsnummer
pracobiorca/
uczeń zawodu/
członek dobrowolny/
student/
zasiłek dla bezrobotnych I/
zasiłek dla bezrobotnych II/
Abeitnehmer
Auszubildender
Freiwilliges Mitglied
Student
Abeitslosengeld I
Abeitslosengeld II
pobór emerytury/
inne/
Sonstige
Rentenbezug
tak /ja
nie/nein
Zgoda na przetwarzanie danych
Wyrażam zgodę na to, aby AOK PLUS zapisywała moje dane i korzystała z nich
w celu informowania i konsultowania mnie w zakresie członkostwa w AOK PLUS
oraz o innowacjach na rynku państwowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz o
ofertach partnerów kooperacyjnych AOK PLUS, również telefonicznie, za pomocą
SMS lub email. Ta zgoda jest ważna również w przypadku, gdy wnioskowane
członkowstwo nie dojdzie do skutku.
Tą zgodę mogę w każdej chwili odwołać ze skutkiem na przyszłość. W takim
przypadku moje dane w AOK PLUS zostaną skasowane.
Udzielam zgody na przetwarzanie moich danych.
wniosek o emeryturę/
Rentenantrag
(możliwa więcej niż jedna odpowiedź)/(Mehrfachnennungen
Miejscowość, data
Rodzaj emerytury, organ rentowy/Rentenart, Rententräger
Podpis członka
Wskazówki dotyczące ochrony danych
W celu zgodnego z prawem wypełniania naszych obowiązków jako wybrana przez
Ciebie kasa chorych konieczne jest Twoje współdziałanie zgodnie z § 206 Piątej
Księgi Kodeksu Socjalnego. W niniejszym przypadku Twoje dane są gromadzone
na podstawie § 284 ust. 1 zdanie pierwsze nr 1 SGB V w powiązaniu z § 175 SGB V.
Brak współdziałania może być dla Ciebie niekorzystny przy ustalaniu i wykonywaniu Twojego członkowstwa.
Pobór zaopatrzenia/Versorgungsbezug
tak /ja
nie/nein
Rodzaj pobieranego zaopatrzenia i podmiot wypłacający/
Art des Versorgungsbezuges und Zahlstelle
Inne dane/Weitere Angaben
Unterschrift AOK PLUS-Kundenberater
Pracodawca, Agencja Pracy, ARGE, gmina/Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, ARGE, Kommune
Stempel AOK PLUS
Numer telefonu/Telefonnummer
Ulica, nr/Straße, Nr.
Kod pocztowy, miejscowość/PLZ, Ort
KI-Kennung des AOK PLUS-Kundenberaters
F4/02/003pl (11/12)
* dane doborowolne/* freiwillige Angaben
Wird von der AOK PLUS ausgefüllt!
Postkz.:
HB
FB
Fil
WuG
BBA , BBO, VertrB:
Name, Vorname
Tel
Br
VA
TS
AE, Datum:
Bild für eGK vorhanden
Strona 1 = AOK PLUS | Strona 2 = Akwizytor/Werber
Strona 3 = Pracodawca/Arbeitgeber | Strona 4 = Członek/Mitglied
nr zakładu, klienta/Betriebs-, Kundennummer