pisemna zgoda rodzica na wydanie dowódu_FOM_004

NAZWISKO:
DANE
RODZICA
IMIĘ (IMIONA):
NR PESEL:
ADRES ZAMIESZKANIA:*
Kod pocztowy, miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
ZGODA NA WYDANIE DOWODU OSOBISTEGO
NAZWISKO:
IMIĘ (IMIONA):
DANE
DZIECKA
IMIONA RODZICÓW:
DATA URODZENIA:
MIEJSCE URODZENIA:
NR PESEL:
ADRES ZAMIESZKANIA:*
Kod pocztowy, miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Prawdziwość powyŜszych danych oraz zgodę na wydanie dowodu osobistego mojemu dziecku, które
nie ukończyło trzynastego roku Ŝycia - potwierdzam własnoręcznym podpisem
MIEJSCOWOŚĆ, DATA:
PODPIS:
UWAGA:
DRUK ZGODY WYPEŁNIA SIĘ W PRZYPADKU, GDY NIE JEST MOśLIWE ZŁOśENIE WNIOSKU O WYDANIE
DOWODU OSOBISTEGO JEDNOCZEŚNIE PRZEZ OBOJGA RODZICÓW.
ADNOTACJE URZĘDOWE:
SERIA I NR DOKUMENTU TOśSAMOŚCI
DATA WAśNOŚCI,
NAZWA WYSTAWCY
POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNOŚĆ ZŁOśONEGO W MOJEJ OBECNOŚCI PODPISU.
MIEJSCOWOŚĆ, DATA:
PIECZĘĆ I PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ OŚWIADCZENIE WOLI:
PIECZĘĆ ORGANU
Opłatę skarbową w wysokości 9zł (dziewięć złotych) za poświadczenie własnoręczności podpisu wniesiono w kasie Urzędu /
na konto Urzędu -
Nr wpłaty
•
...............................................................
.
Proszę podać adres zameldowania na pobyt stały – w przypadku braku adresu - naleŜy wpisać:
„WYMELDOWANY /A” i podać miejsce ostatniego pobytu stałego.
WSO, Urząd Miejski Wrocławia