F.H.U. „Mak-Chemia” Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

_________________________
________________________
Miejscowość, data
________________________
________________________
Imię i nazwisko konsumenta
oraz adres zamieszkania
________________________
e-mail
F.H.U. „Mak-Chemia”
ul. Panieńska 17/18, 82-300 Elbląg
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Oświadczam, że zgodnie z ustawą o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną
przez produkt niebezpieczny odstępuję od umowy sprzedaży dotyczącej:
zamówienia nr _____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
( ew. informacje dodatkowe np. data zamówienia, data i nr faktury lub paragonu)
zawartej z Firmą Handlowo-Usługową MAK-CHEMIA M. Osiński i B. Półtorak-Osińska Spółka Jawna, ul. Panieńska 17/18, 82-300
Elbląg, zarejestrowaną w rejestrze przedsiębiorców prowadzonym przez Sąd Rejonowy w Olsztynie, VIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000067693, NIP 5781016003, Regon 170283724.
Proszę o zwrot kwoty (wartość brutto zwracanego towaru wraz z kosztami dostawy): ____________________________________zł
(słownie złotych: __________________________________________________________________________________________)
na konto nr _______________________________________________________________________________________________
lub przekazem pocztowym na adres ___________________________________________________________________________
________________________
Podpis konsumenta
Informacja: zwrot towaru w ramach ustawowego prawa odstąpienia od umowy powinien nastąpić niezwłocznie, nie później niż w
terminie 14 dni na adres: F.H.U. MAK-CHEMIA, ul. Panieńska 17/18, 82-300 Elbląg lub w dowolnym sklepie stacjonarnym MakChemia.