Instrukcja wypełniania wniosku o określenie warunków przyłącza

Instrukcja wypełniania wniosku o określenie
warunków przyłącza
Uwaga!!!
Wypełnienie wniosku o określenie warunków przyłącza nie jest deklaracją właściciela
nieruchomości do podłączenia się do sieci gazowej.
Szczegółowe warunki podłączenia będą określone w terminie późniejszym oraz umowie na
dostawę gazu ziemnego do nieruchomości.
Poniższa instrukcja dotyczy przypadku podłączenia gazu ziemnego
do domu jednorodzinnego
Punkt 1. Dane wnioskodawcy:
W tym punkcie wpisujemy dane wnioskodawcy wraz z adresem zameldowania, a więc:
 Imię i Nazwisko – obowiązkowo,
 PESEL – obowiązkowo,
 NIP – nie jest wymagany,
 REGON – nie jest wymagany,
 Miejscowośd – obowiązkowo,
 Ulica – obowiązkowo,
 Numer domu / lokalu – obowiązkowo,
 Kod pocztowy – obowiązkowo,
 Telefon – obowiązkowo,
 Adres e-mail – nie jest wymagany,
 Numer konta bankowego – nie jest wymagany.
Punkt 2. Adres do korespondencji / siedziba wnioskodawcy:
Ten punkt wypełniamy tylko w przypadku kiedy adres do korespondencji jest inny niż adres
zameldowania.
Jeśli adres do korespondencji jest zgodny z adresem zameldowania to w rubryce „Imię
i Nazwisko” wpisujemy „Jak wyżej”.
Jeśli natomiast adresy te nie są ze sobą zgodne to punkt 2 wypełniamy podobnie jak punkt 1.
Punkt 3. Wniosek dotyczy:
W tym punkcie zaznaczamy krzyżykiem kratkę nr 1 „budowy nowego przyłącza gazowego”.
Punkt 4. Dane obiektu przyłączanego do sieci:
W rubryce 1 zaznaczymy kratkę albo „istniejący” (w przypadku kiedy budynek już istnieje”
albo „projektowany” (kiedy mamy do czynienia z działką jeszcze niezabudowaną lub
w budowie).
W rubryce poniżej wpisujemy „Budynek jednorodzinny”.
W tym punkcie podajemy też dane adresowe konkretnej nieruchomości (budynku lub
działki), którą zamierzamy uzbroid w przyłącze gazowe, a więc:
 Gmina – obowiązkowo,
 Miejscowośd – obowiązkowo,
 Ulica – obowiązkowo,
 Numer domu / lokalu / działki – obowiązkowo,
 Kod pocztowy – obowiązkowo.
W podpunkcie 4.1. zaznaczamy krzyżykiem krateczkę nr 3 „dotyczy nowej instalacji gazowej”
i krateczkę zatytułowaną „ilośd proponowanych gazomierzy” wpisując powyżej tej krateczki
„1”.
Punkt 5. Przewidywany pobór paliwa gazowego:
W tym punkcie wpisujemy w rubryce miesiąc „wrzesieo”, a w rubryce rok „2012”.
W punkcie 5.1. „cel wykorzystania paliwa gazowego”
sposób postępowania jest
następujący:
 jeśli zamierzamy korzystad z gazu ziemnego tylko w celu przygotowania posiłków
(czyli zamierzamy podłączyd do niego kuchenkę gazową) to zaznaczamy krzyżykiem
krateczkę nr 1 „przygotowanie posiłków”,
 jeśli zamierzamy korzystad z gazu ziemnego w celu przygotowania posiłków (czyli
zamierzamy podłączyd do niego kuchenkę gazową) oraz podgrzewania ciepłej wody
użytkowej (czyli zamierzamy zamontowad w domu tzw. Junkers) to zaznaczamy
krzyżykiem krateczkę nr 1 „przygotowanie posiłków” oraz krateczkę nr 2
„przygotowanie ciepłej wody”,
 jeśli natomiast zamierzamy korzystad z gazu ziemnego w celu przygotowania
posiłków (czyli zamierzamy podłączyd do niego kuchenkę gazową) oraz podgrzewania
ciepłej wody użytkowej i ogrzewania domu (czyli zamierzamy zamontowad w domu
gazowy kocioł dwufunkcyjny) to zaznaczamy krzyżykiem krateczkę nr 1
„przygotowanie posiłków”, krateczkę nr 2 „przygotowanie ciepłej wody” oraz
krateczkę nr 3 „ogrzewanie pomieszczeo”.
W rubryce poniżej „moc umowna – maksymalny odbiór paliwa gazowego” wpisujemy
w pozycji godzinowy [m3/h+ wartośd „5”, a w pozycji roczny *m3/rok+ robimy kreskę.
W podpunkcie 5.2. (tabelka) „rodzaj i ilośd wszystkich urządzeo gazowych, które będą
podłączone do przedmiotowej instalacji gazowej” sposób postępowania jest następujący:
 pozycję „kuchnia gazowa” uzupełniamy w przypadku kiedy chcemy do gazu podłączyd
kuchenkę gazową z piekarnikiem elektrycznym wpisując w kolumnie „moc
urządzenia” – wartośd „8”, w kolumnie „liczba urządzeo” wartośd „1 lub 2 lub …..”
(w zależności od tego ile kuchenek posiadamy w domu), w kolumnie „łączna moc
urządzeo” – wartośd „8 przy jednej kuchence, 16 przy dwóch, 24 przy trzech itd.”
(w zależności czy wpisaliśmy w kolumnie „liczba urządzeo” wartośd 1 lub 2 lub 3 itd. –
mnożymy więc liczbę 8 z liczbą wpisaną w kolumnie „liczba urządzeo”),
 pozycję „kuchnia gazowa z piekarnikiem gazowym” uzupełniamy w przypadku kiedy
chcemy do gazu podłączyd kuchenkę gazową z piekarnikiem gazowym wpisując
w kolumnie „moc urządzenia” – wartośd „11”, w kolumnie „liczba urządzeo” wartośd
„1 lub 2 lub …..” (w zależności od tego ile kuchenek posiadamy w domu),
w kolumnie „łączna moc urządzeo” – wartośd „11 przy jednej kuchence, 22 przy
dwóch, 33 przy trzech itd.” (w zależności czy wpisaliśmy w kolumnie „liczba
urządzeo” wartośd 1 lub 2 lub 3 itd. – mnożymy więc liczbę 11 z liczbą wpisaną
w kolumnie „liczba urządzeo”),
 pozycję „kocioł gazowy do przygotowania ciepłej wody” (tzw. Junkers) uzupełniamy w
przypadku kiedy chcemy do gazu podłączyd podobny kocioł wpisując
w kolumnie „moc urządzenia” – wartośd „18”, w kolumnie „liczba urządzeo” wartośd
„1 lub 2 lub …..” (w zależności od tego ile kotłów chcemy zamontowad w domu),
w kolumnie „łączna moc urządzeo” – wartośd „18 przy jednym kotle, 36 przy dwóch,
54 przy trzech itd.” (w zależności czy wpisaliśmy w kolumnie „liczba urządzeo”
wartośd 1 lub 2 lub 3 itd. – mnożymy więc liczbę 18 z liczbą wpisaną
w kolumnie „liczba urządzeo”),
 pozycji „kocioł jednofunkcyjny” – nie wypełniamy,
 pozycję „kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.)” uzupełniamy w przypadku kiedy
chcemy
do
gazu
podłączyd
podobny
kocioł
wpisując
w kolumnie „moc urządzenia” – wartośd „24”, w kolumnie „liczba urządzeo” wartośd
„1 lub 2 lub …..” (w zależności od tego ile kotłów chcemy zamontowad w domu),
w kolumnie „łączna moc urządzeo” – wartośd „24 przy jednym kotle, 48 przy dwóch,
72 przy trzech itd.” (w zależności czy wpisaliśmy w kolumnie „liczba urządzeo”
wartośd 1 lub 2 lub 3 itd. – mnożymy więc liczbę 24 z liczbą wpisaną
w kolumnie „liczba urządzeo”),
 w pozycji „razem” wpisujemy wartośd uzyskaną po dodaniu wszystkich wartości
z kolumny „łączna moc urządzeo *kw+”.
Punkt 6. Umowa o przyłączenie do sieci gazowej:
W punkcie tym zaznaczamy tylko krzyżykiem kratkę nr 2 „w terminie późniejszym...”.
Punkt 7. Oświadczenia:
W punkcie tym uzupełniamy tylko podpunkt 7.1. zaznaczając krzyżykiem kratkę odpowiednią
do posiadanego przez wypełniającego wniosek prawa do dysponowania nieruchomością.
Najczęściej będzie to pozycja „prawa własności”.
Punkt 9. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych:
W punkcie tym uzupełniamy podpunkt 9.2. zaznaczając krzyżykiem odpowiednie kratki
w zależności od tego czy wypełniający wyraża czy też nie wyraża zgody na przetwarzanie
swoich danych osobowych.
Punkt 10. Sposób odbioru dokumentów dotyczących określenia warunków przyłączenia
i/lub umowy o przyłączenie:
W punkcie tym zaznaczamy krzyżykiem kratkę „przesłanie pocztą na adres korespondencyjny
list zwykły)”.
Na dole strony 4 wniosku uzupełniamy obowiązkowo rubrykę „miejscowośd” oraz rubrykę
„data, czytelny podpis wnioskodawcy lub osób reprezentujących wnioskodawcę”.
UWAGA!!!
W PRZYPADKU JAKICHKOLWIEK WĄTPLIWOŚCI PRZY WYPEŁNIANIU WNIOSKU PROSIMY O
KONTAKT TELEFONICZNY POD NUMERAMI:
 RAFAŁ JAGODZIK – 65 52 52 981, kom. 605 624 758,
e-mail: [email protected],
 WITOLD PORANKIEWICZ – 65 52 52 960,
e-mail: [email protected]
Oprac. Rafał Jagodzik – GZK Sp. z o.o.