akt urodzenia lub akt małżeństwa lub akt zgonu

...........................................................
Wadowice Górne. dnia...........
Imię i nazwisko
...........................................................
/ adres zamieszkania /
..........................................................
Urząd Stanu Cywilnego
Wadowice Górne
Zwracam się o wydanie odpisu skróconego, wielojęzycznego , zupełnego :
1. Akt urodzenia - ilość egzemplarzy - .....
Imię i nazwisko - ...................................................................................................
Data urodzenia - ...................................................................................................
Miejsce urodzenia -...............................................................................................
...............................................................................................................................
2. Akt małżeństwa - ilość egzemplarzy - .....
Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe - ..............................................................
...............................................................................................................................
Data ślubu - ...........................................................................................................
Miejsce ślubu - ......................................................................................................
................................................................................................................................
3. Akt zgonu - ilość egzemplarzy - ......
Imię i nazwisko - ...................................................................................................
Data zgonu - ..........................................................................................................
Miejsce zgonu - .....................................................................................................
Powyższy akt będzie przeznaczony do celów ;
rentowy , emerytalnych , rozwodowych , sądowych ,majątkowych ,
paszportowych , zawarcia związku małżeńskiego , dowodu osobistego ,
meldunkowych , inne cele . ................................................................................
Stosunek pokrewieństwa do osoby ,której odpis aktu dotyczy . ...........................
..................................................
/ podpis /
Opłata skarbowa - odpis skrócony - 22,oo zł , wielojęzyczny - 22,oo zł ,
odpis zupełny - 33,oo zł
Podstawa prawna / Dz. U. Nr 225 , poz.1635 z 2006r. /