Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia - Nationale

*Q060*
Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego
z tytułu śmierci
Polisa nr
Ubezpieczający
Nazwa firmy
Ubezpieczony/Współubezpieczony
Nazwisko
Imiona
PESEL Tel. kontaktowy
E-mail
Uposażony/Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia
Jeżeli z wnioskiem o wypłatę zwraca się inna osoba niż Ubezpieczony lub Uposażony prosimy o dołączenie dokumentów potwierdzających jej prawo do
otrzymania świadczenia w imieniu Ubezpieczonego lub Uposażonego
Nazwisko
Imiona
PESEL Ulica
Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Miejscowość
Wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej złożonego wniosku drogą elektroniczną, na podany wyżej adres e-mail lub adres e-mail przekazany wcześniej
Wypłata świadczenia z tytułu
n śmierci Ubezpieczonego* (umowa główna), n śmierci Ubezpieczonego* w wyniku nieszczęśliwego wypadku, n śmierci Ubezpieczonego* wskutek wypadku komunikacyjnego, n śmierci Ubezpieczonego* wskutek wypadku przy pracy, n śmierci Ubezpieczonego* spowodowanej zawałem serca lub udarem mózgu,
Data zdarzenia n śmierci Małżonka,
n śmierci Małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku,
n śmierci Małżonka wskutek wypadku komunikacyjnego,
n osierocenia Dziecka.
Jeśli zgłoszone zdarzenie jest spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem prosimy o podanie daty i miejsca zdarzenia oraz okoliczności wypadku.
Sposób wypłaty
n przekaz pocztowy
Adres do przekazu
n przelew na rachunek bankowy
Uwaga: Jeśli nazwa właściciela nie zostanie uzupełniona, Nationale‑Nederlanden uzna, że właścicielem rachunku jest osoba występująca z wnioskiem.
Nazwa właściciela
Adres właściciela Nazwa Banku
13.07.2015
Nr rachunku Zasady opodatkowania kwot otrzymanych z tytułu Umowy regulują przepisy:
a) w przypadku osób fizycznych – art. 21 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych,
b) w przypadku osób prawnych – art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych.
* jeżeli z wnioskiem o wypłatę świadczenia zwraca się Małżonek, Partner, pełnoletnie Dziecko
Strona 1 z 2
Wymagane dokumenty1
urzędowy dokument potwierdzający tożsamość osoby występującej z wnioskiem
odpis aktu zgonu Ubezpieczonego
odpis aktu zgonu Małżonka
odpis aktu małżeństwa
odpis aktu urodzenia się Dziecka
zaświadczenie stwierdzające przyczynę śmierci, wystawione przez lekarza lub odnośne władze
dokumentacja medyczna dotycząca przebiegu leczenia potwierdzająca zajście zdarzenia ubezpieczeniowego (tj. karty informacyjne leczenia
szpitalnego, posiadane zaświadczenia lekarskie, dokumentacja leczenia ambulatoryjnego i wyniki badań)
n wynik sekcji zwłok, jeśli była przeprowadzona
n dokumenty uprawniające do odbioru świadczenia w imieniu małoletniego Dziecka
n dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku (np. opis wypadku, protokół BHP, raport policyjny), w przypadku zdarzenia
spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem
n
n
n
n
n
n
n
Ubezpieczający
Podpis
Pieczęć Ubezpieczającego
Data Osoba uprawniona do odbioru świadczenia
Podpis
Data 13.07.2015
* Ubezpieczony oznacza również Współubezpieczonego
1
dołączyć oryginał lub kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez notariusza, organ wydający dany dokument lub osobę reprezentującą Ubezpieczyciela
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości
Strona 2 z 2