Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC

______________________________________
imię i nazwisko ubezpieczonego, PESEL
______________________________________
nazwa ubezpieczyciela
______________________________________
adres zamieszkania
______________________________________
adres do korespondencji
______________________________________
marka i typ pojazdu
______________________________________
numer rejestracyjny pojazdu
______________________________________
numer polisy OC
od:
do:
______________________________________
okres ubezpieczenia
WYPOWIEDZENE UMOWY UBEZPIECZENIA OC
POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH
Prosimy zaznaczyć i uzupełnić tylko jedno z oświadczeń:
na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych* - wypowiedzenie umowy składane nie
później niż na jeden dzień przed upływem okresu obowiązywania umowy.
na podstawie art. 31 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych* - w przypadku wypowiedzenia umowy
ubezpieczenia przez nabywcę pojazdu. Do wypowiedzenia prosimy dołączyć umowę kupna sprzedaży.
na podstawie art. 28a ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych* - w przypadku posiadania umowy
ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w dwóch lub więcej zakładach ubezpieczeń.
Do wypowiedzenia należy dołączyć kopię polisy zawartej w innym Towarzystwie Ubezpieczeń.
______________________________________
data i miejscowość
______________________________________
podpis ubezpieczonego
*Ustawa z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych , Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych