deklaracja członkowska - Konińskie Stowarzyszenie Rolkarskie

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
KONIŃSKIE STOWARZYSZENIE ROLKARSKIE „SKATEKON”
Imię
Nazwisko
Miejscowość
Data Urodzenia
Kod Pocztowy
Ulica
Telefon
Adres e-mail
Na czym jeździsz? (rolki/wrotki/deskorolka/…)
Od jak dawna jeździsz?
Jakie dyscypliny wrotkarstwa uprawiasz? (zaznacz)
jazda rekreacyjna / fitness
jazda szybka
jazda agresywna
freestyle slalom
freeride / urban
hokej
roller derby
downhill
inne:
Które z powyższych dyscyplin chciałabyś/chciałbyś lepiej poznać?
Twoje ważniejsze wyniki w sportach wrotkarskich:
Ja niżej podpisana/podpisany, oświadczam, iż znany jest mi Statut KSR SKATEKON dostępny na stronie www.rolki.konin.pl
oraz zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich jego zapisów.
Miejsce i data
Podpis
(podpis opiekuna prawnego w przypadku osoby nieletniej)
Konińskie Stowarzyszenie Rolkarskie „SkateKon”
ul. 3 Maja 1, 62-500 Konin,
BGŻ BNP Paribas 95 2030 0045 1110 0000 0396 7150
KRS: 0000531484
REGON: 360211749
NIP: 6652997086
[email protected]
www.rolki.konin.pl
www.ns.konin.pl