Zawiadomienie o nasadzeniu drzew/krzewów

……………………………………..
Czernikowo, dnia ………………...
………………………………………………
(imię i nazwisko właściciela nieruchomości
lub posiadacza)
……………………………………...
………………………………………
(adres zamieszkania)
………………………………………
(telefon kontaktowy)
Wójt Gminy Czernikowo
ul. Słowackiego 12
87-640 Czernikowo
Zawiadomienie o nasadzeniu drzew/krzewów*
Zgodnie z decyzją zezwalającą na wycinkę drzew/krzewów* Nr……………………,
z dnia ………………., zawiadamiam Wójta Gminy Czernikowo o dokonaniu nasadzeń:
drzew w ilości:
•
………………… szt., gatunku ……………………………………….,
•
………………… szt., gatunku ……………………………………….,
krzewów o powierzchni:
• ……………….. m2, gatunku………………..……………………...…,
• ……………….. m2, gatunku …………………………………………,
zlokalizowanych na działce ewidencyjnej nr: …………. w miejscowości: ….………………...
…..………………………………..
(podpis właściciela)
* niepotrzebne skreślić