Wniosek o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7

P O W I A T O W Y
URZ ĄD PRACY w Brz egu
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
49-300 BRZEG, ul. Armii Krajowej 32
REGON 531596705; NIP: 747-12-24-978
tel./fax: +48/77 444 13 90 do 92
e-mail: [email protected]
http://pup.brzeg.pl
Brzeg, dnia______________
_________________________
(imię i nazwisko)
_________________________
(adres zamieszkania)
_________________________
(Nr ewidencyjny PESEL)
_________________________
(nr telefonu kontaktowego)
Wniosek
o dokonanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7
lub/i opieki nad osobą zależną.
Na podstawie art. 61 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach runku pracy
(Dz. U. z 2008, Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o dokonywanie zwrotu
z Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 /
osoby zależnej1 .
Nadmieniam, że podjęłam(ąłem) zatrudnienie, inną pracę zarobkową, zostałam(łem)
skierowana(y)
na
staż,
przygotowanie
zawodowe
dla
dorosłych,
szkolenie1
z dniem ______________ w ________________________________________
(nazwa i siedziba pracodawcy)
koszt opieki wynosił _________________ zł.
Jednocześnie informuję, że zgodnie z zawartą umową będę uzyskiwał(a) za wykonaną
pracę wynagrodzenie w wysokości_____________________ zł miesięcznie.
(przychód brutto)
Należną mi kwotę
refundacji kosztów proszę przekazać na mój rachunek bankowy
w __________________________________________________________________________
Nr __ __ -__ __ __ __ -__ __ __ __ -__ __ __ __ -__ __ __ __ -__ __ __ __ -__ __ __ __
___________________
(podpis osoby bezrobotnej)
1
Właściwy zakreśl
Załączniki:
1.Rachunek (faktura) poniesionych kosztów
2. Rozliczenie faktycznie poniesionych kosztów opieki na dzieckiem do lat 7 lub/i opieki nad osobą zależną
3. uwierzytelniona kserokopia umowy o pracę
4. zaświadczenie o zarobkach za m-c poprzedzający złożenie wniosku (przychód brutto)
5. uwierzytelniona kserokopia sentencji wyroku (rozwód, separacja)
6. uwierzytelniona kserokopia aktu zgonu współmałżonka
7. uwierzytelniona kserokopia aktu urodzenia dziecka
8. uwierzytelniona kserokopia decyzji ZUS o uznaniu za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji
_________________________________
(imię i nazwisko)
_________________________________
(adres zamieszkania)
_________________________________
(PESEL)
_________________________________
(nr telefonu kontaktowego)
ROZLICZENIE FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW
OPIEKI NAD DZIECKIEM DO LAT 7
- OPIEKI NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ
W miesiącu _________________ 2010 r. z tytułu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 7 /
osoby zależnej poniosłem/am/ koszty w wysokości:
1)__________________________data ur. __________ poniesiony koszt _______zł
(imię i nazwisko dziecka/osoby zależnej)
2)__________________________data ur. __________poniesiony koszt ________zł
(imię i nazwisko dziecka/osoby zależnej)
3___________________________data ur. __________poniesiony koszt ________zł
(imię i nazwisko dziecka/osoby zależnej)
Razem _______________________zł
Jednocześnie oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że:*)
za rozliczony miesiąc uzyskałem /am/ wynagrodzenie w wysokości_________ zł
nadal odbywam staż / szkolenie / przygotowanie zawodowe dla dorosłych.
nadal jestem osobą samotnie wychowującą co najmniej jedno dziecko w wieku do lat 7 /
opiekuję się osobą zależną**.
_________________________
(podpis osoby bezrobotnej)
_______________________________
* - zaznaczyć odpowiednio (zaznaczyć X)
** - niepotrzebne skreślić
ADNOTACJE URZĘDOWE:
Przyznano
zwrot
opieki
nad
________
dzieckiem/dzieci/dziećmi**
za
____________________ w wysokości:_____________ zł.
słownie: ____________________________________________________________
________________________
(podpis pracownika PUP)
miesiąc