Załącznik nr 1
Transkrypt
Załącznik nr 1
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340 Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum XIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości) Załącznik nr 1 do Umowy nr 592088/CCK/2015 wniosek o wydanie certyfikatu kwalifikowanego dla karty kryptograficznej o numerze 1000000000000000 oraz oświadczenia Subskrybenta -DANE DO CERTYFIKATU KWALIFIKOWANEGO (WNIOSEK 01905/1/2015/592088) 1. Kwalifikowany certyfikat zgodnie z elektronicznym wnioskiem będzie zawierał następujące dane: Jan 70-486 Szczecin Pierwsze imię Kod pocztowy i miejscowość Kowalski zachodniopomorskie Nazwisko Województwo 80010100000 PL PESEL Kraj Unizeto Technologies Spółka Akcyjna Jan Kowalski; Unizeto Technologies Spółka Akcyjna Nazwa organizacji Nazwa powszechna występująca w certyfikacie Królowej Korony Polskiej 21 Adres (np. ulica/plac/wieś) oraz numer domu i lokalu 2. Termin ważności certyfikatu to jeden rok od dnia rozpoczęcia ważności certyfikatu. Podmiot składając podpis działa jako przedstawiciel osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej. -DODATKOWE DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Dodatkowe dane identyfikacyjne Subskrybenta nie zawarte w certyfikacie, a które są niezbędne do Umowy, późniejszej weryfikacji tożsamości lub ewentualnego unieważnienia certyfikatu: 1000000000000000 Ewa Numer karty Imię matki 1980-01-01 Paszport Data urodzenia (RRRR-MM-DD) Nazwa pierwszego dokumentu Szczecin AB1234567 Miejsce urodzenia (miejscowość) Cechy (seria i numer) PL Wojewoda Zachodniopomorski Obywatelstwo Organ wydający Adam [email protected] Imię ojca Adres poczty elektronicznej +48 91 48 01 201 Telefon PL 2. Dodatkowe dane identyfikacyjne reprezentowanego podmiotu: 810404880 Kraj zamieszkania [email protected] REGON Adres poczty elektronicznej 8520006444 +48 91 48 01 201 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) Telefon -OŚWIADCZENIA DO UMOWY NR 592088/CCK/2015 1. Oświadczam, że wydana przez CERTUM PCC karta kryptograficzna o numerze 1000000000000000 stanowiąca komponent techniczny w rozumieniu rozporządzenia RM z dnia 7. sierpnia 2002 roku wydanego na podstawie art. 10 ust. 4, art. 17 ust. 2 i art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 18. września 2001 r. o podpisie elektronicznym podlega wyłącznej mojej kontroli. Jednocześnie wyrażam zgodę na umieszczenie w certyfikacie danych służących do weryfikacji podpisu elektronicznego, które są zawarte w tej karcie oraz na stosowanie tych danych do weryfikacji mojego podpisu elektronicznego. Wygenerowany certyfikat będzie zawierał jeden z trzech kluczy publicznych: AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA, BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB, CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC. 2. Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am) się z warunkami użycia certyfikatu (dokument opublikowany w Internecie pod adresem http://www.certum.pl), o który się ubiegam, w tym o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w szczególności o istotnych jego warunkach obejmujących: - zakres i ograniczenia jego stosowania, - skutki prawne składania podpisów. 3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w formularzu, są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Unizeto Technologies S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji. Ponadto, przyjmuję do wiadomości iż: mam prawo dostępu do treści danych osobowych, o których mowa wyżej, mam prawo do ich poprawiania, a administratorem tych danych będzie Unizeto Technologies S.A. z siedzibą w Szczecinie, ul. Królowej Korony Polskiej 21. 4. Adres do korespondencji: Jan Kowalski Imie i nazwisko Unizeto Technologies Spółka Akcyjna Nazwa korespondencyjna Królowej Korony Polskiej 21 Ulica, nr 70-486 Szczecin Kod, Miasto Miejscowość i data Czytelny podpis Subskrybenta Załącznik nr 1, strona 1 z 1 02/ 29/ 0/ 592088/ CCK/ 2015