KARTA ZGŁOSZENIOWA X BIESZCZADZKIEJ KONFERENCJI

KARTA ZGŁOSZENIOWA
X BIESZCZADZKIEJ KONFERENCJI NAUKOWEJ
„POSTĘPY W ARTROSKOPOWYM LECZENIU URAZÓW I
SCHORZEŃ STAWU BARKOWEGO”
RUDNA MAŁA - CZARNA K/USTRZYK DOLNYCH
13-16.05.2010
Nazwisko i imię......................................................................................
Tytuł naukowy........................................................................................
Specjalność..............................................................................................
Adres zakładu pracy................................................................................
Telefon kontaktowy.................................................................................
E-mail......................................................................................................
Fakturę wystawić na:…………………………………………………
…………………………………………………………………………
Uczestnictwo 900 zł - do 30.03.2010
1200 zł - od 1.04.2010
Osoba towarzysząca 500 zł
Rezerwuję noclegi: 13 / 14.05.2010
14 / 15.05.2010
15 / 16.05.2010
Koszt noclegu 90 zł / dobę / osobę w pokoju dwuosobowym
* Chcę być w pokoju z (prosimy o wpisanie imienia i nazwiska współlokatora)
………………………………………………………………………………….
Opłaty w formie przelewu (uczestnictwo + noclegi) prosimy przesyłać do
10.04.2009 na konto:
Nowe Techniki Medyczne II Sp. z o. o.
36 – 060 Głogów Młp.; Rudna Mała 600
87 1930 1187 2710 0717 2498 0001
z dopiskiem „BARK”
UWAGA: Przyjęcie zgłoszenia następuje po przesłaniu karty zgłoszenia i
potwierdzenia przelewu wpłaty na konto organizatora.
Zgłoszenia uczestnictwa prosimy przesyłać na adres:
Lek. med. Marek Kulczyk
Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny
36-060 Głogów Młp.;Rudna Mała 600
fax. 017-8666704
e-mail: [email protected]
tel. 519 333 230 lub 017-8666709