klikni - adin

Badania _ Lokalizacja metalowych ciał obcych
Analiza podśluzówkowej i śródkostnej
lokalizacji metalowych ciał obcych
różnego pochodzenia metodą rezonansu
Analisys of submucosal and intraosseously localization
of metal foregin fragments by resonance method
Autorzy_Igor Kresa, Bartosz Iwańczyk, Anna Smaczyńska, Martyna Osiak i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: Celem pracy było sprawdzenie możliwości lokalizacji metalowych ciał obcych różnego pochodzenia przy pomocy urządzenia
Dental Implant Pointer. Urządzenie jest powszechnie stosowane do identyikacji śrub gojących implantów w jamie ustnej. Badania przeprowadzone
na preparatach zwierzęcych dały zadowalające wyniki przy próbie lokalizacji podśluzówkowej i podokostnowej fragmentów igły, amalgamatu,
śrutu, czy odłamów chromo-kobaltowych.
Summary: The aim of the study was to examine the possibility of locating metal foreign objects, of different origin, using the device Dental
Implant Pointer. The device is commonly used to identify the implant healing abutments in the mouth. Studies of locating needle and amalgam
fragments, buckshot, coblat-chrome pellets,in animal specimen gave satisfactory results during trials in submucosal and intraosseous locations.
Słowa kluczowe: Dental Implant Pointer, metalowe ciała obce, lokalizacja implantów
Key words: Dental Implant Pointer, metallic foreign bodies, location of implants
_Wstęp
Wszczepy stomatologiczne w przypadku
braków zębowych są najbardziej zaawansowaną technologicznie alternatywą dla tradycyjnych uzupełnień protetycznych.
Istnieje wiele sytuacji, w których dochodzi do pozostawienia fragmentów narzędzi
metalowych różnych stopów w obrębie jamy
ustnej (wkłady standardowe anker, fragmenty
amalgamatów, narzędzi endodontycznych itp.)
Znalazły się one w tkankach wskutek działań
jatrogennych, a także uszkodzeń technologicznych. Istnieją sytuacje wymagające precyzyjnej lokalizacji wszczepu dentystycznego, np. podczas ich przemieszczenia, a zawsze
w przypadku ich odsłaniania.
Ze względu na metodykę zabiegu implantacji, wyróżniamy metodę jednoetapową,
w której po wprowadzeniu implant zostaje
jednoczasowo zaopatrzony w łącznik/odbudowę lub metodę dwuetapową, w której implant
najpierw zostaje zaopatrzony w śrubę zamy-
20
implants
3_2014
kającą wymagającą odsłonięcia po okresie
całkowitego wygojenia i osteointegracji.
Wg badań Abrahamssona1 na psach,
w okresie 6 miesięcy, gdy implant pokrywa
śruba zamykająca, nad implantem wytwarzana jest warstwa błony śluzowej o grubości 1-1,5 mm i kolorze odpowiadającym błonie śluzowej jamy ustnej, przez co dokładne
miejsce implantacji jest trudne do określenia
za pomocą wzroku. Odpowiada to regeneracji błony śluzowej, której powierzchnia może
znajdować się nawet 10 mm nad śrubą zamykającą, szczególnie w bocznych odcinkach
szczęki.
W praktyce istnieje kilka metod odsłonięcia śruby zamykającej. Dzielimy je na metody
wymagające wytworzenia płata śluzówkowego i bezpłatowe, gdzie dojście do śruby zamykającej wytwarzane jest przez tkanki miękkie.
Metody bezpłatowe wykorzystują preparację
tkanek miękkich znajdujących się nad implantem za pomocą specjalnego dziurkacza tkankowego (Tissuepuncha) lub lasera.2,3
Badania _ Lokalizacja metalowych ciał obcych
Łatwość i szybkość zabiegu oraz jego
bezpieczeństwo wykazane w badaniu
Gallimidiego2 przemawiają za stosowaniem
metody bezpłatowej. Warunkiem powodzenia
tej metody jest jednak prawidłowe zlokalizowanie implantu i jego oszczędne odsłonięcie
celem zminimalizowania ewentualnych powikłań w gojeniu lub zakażenia rany. Badanie
rtg jest badaniem niezwykle precyzyjnym,
jednak wskazania do jego przeprowadzenia
są ograniczone. Zdjęcia wykonujemy głównie
po zainstalowaniu łącznika ostatecznego – są
to zazwyczaj zdjęcia zębowe metodą kąta prostego pozwalające na precyzyjną lokalizacje
wszczepu dwuwymiarowo, co pozwala na
określenie położenia medialno-dystalnego,
uniemożliwiając określenie położenia policzkowo-językowego/podniebienne. Urządzenie
Dental Implant Pointer (dystrybutor w Polsce:
Top Implant) wykrywające śrubę zamykającą
i implant poprzez tkanki miękkie, lokalizując
położenie medialno-dystalne oraz policzkowo
językowe/podniebienne zmniejsza konieczności rozległego cięcia.
Wykres 1
Dental Implant Pointer to urządzenie służące do lokalizacji implantów po zakończeniu
okresu wgajania podczas procedury ich odsłonięcia. Urządzenie działa na zasadzie elektronicznego generatora drgań LC typu Colpittsa,
z układem sprzężenia zwrotnego wykorzystującego obwód rezonansowy z metalem.
Zestaw składa się z 2 jednostek. Pierwsza
to elektroniczny instrument lokalizujący implant, który jest zakończony wymienialnym
czujnikiem. Czujnik jest pokryty ochronną
nasadką z otworem o średnicy odpowiadającej rozmiarami znacznika drugiego elementu.
Na uchwycie znajduje się diodowy wskaźnik
LED. Urządzenie jest zasilane baterią.
Po włączeniu urządzenia, zapala się żółta dioda świadcząca o stanie inicjalizacji.
Następnie, po upływie kilku sekund żółta dioda zostaje zastąpiona niebieską, wskazując na
stan gotowości do użycia.
W celu lokalizacji implantu, w pierwszej
kolejności należy dolną częś czujnika delikatnie docisnąć do błony śluzowej wyrostka
zębodołowego szczęki lub części zębodołowej
żuchwy w okolicy prawdopodobnego pogrążenia implantu. Zalecane jest utrzymanie czujnika w bezruchu przez kilka sekund (ok. 5 s)
w celu wyrównania jego temperatury z temperaturą dziąsła. Poprawia to dokładność po-
Wykres 2
miarów. Następnie należy powoli przesuwać
czujnik wzdłuż błony śluzowej do momentu
zmiany koloru diody z niebieskiego na zielony, co świadczy o zlokalizowaniu implantu.
Kolejna czynność wymaga użycia drugiego
elementu zestawu Dental Implant Pointer, tzn.
uchwytu zakończonego znacznikiem. Czujnik
powinien znajdować się dokładnie nad zlokalizowanym implantem. Należy włożyć znacznik do otworu w środku czujnika i zaznaczyć
położenie implantu. W celu wykonywania dalszych pomiarów konieczne jest każdorazowe
resetowanie czujnika przez dotknięcie nim do
metalowego uchwytu znacznika.8
Wykres 1_Wykres
przedstawiający procentową
wykrywalność metali
w zależności od grubości błony
śluzowej na podstawie regresji
logistycznej.
Wykres 2_Wykres
przedstawiający procentową
wykrywalność metali
w zależności od grubości
tkanki kostnej na podstawie
regresji logistycznej.
Badanie z wykorzystaniem Dental Implant
Pointera jest badaniem łatwym i nieinwazyjnym, co zachęca do jego dodatkowych zastosowań.
implants
3_2014
21
Badania _ Lokalizacja metalowych ciał obcych
Ryc. 2
Ryc. 1_Pomiar grubości tkanki kostnej
na preparacie zwierzęcym.
Ryc. 2_Stan po nawierceniu otworów
w żuchwie.
Ryc. 1
_Cel badania
Celem badania była analiza lokalizacji
metalowych ciał obcych w obrębie czaszki
w badaniach modelowych na tkankach zwierzęcych.
_Materiały i metody
Wszystkie pomiary zostały przeprowadzone na specjalnie przygotowanych preparatach zwierzęcych (świńskie głowy).
Badania o podobnym proilu na preparatach
zwierzęcych nie wymagają zgody komisji
bioetycznych.
Każda z głów została najpierw przekrojona
w linii pośrodkowej. W jednej z nich odpreparowano błonę śluzową wyrostka zębodołowego żuchwy i dokonano pomiarów jej grubości
suwmiarką w celu wykrycia miejsc o różnej
grubości (1-10 mm). W drugim preparacie
w kości szczękowej wykonano 3 zagłębienia
o średnicy 10 mm wiertłem różyczkowym na
prostnicę. Grubość kości pokrywająca pierwsze zagłębienie wynosiła 1 mm, drugie – 3
mm, a trzecie – 5 mm.
Materiałami użytymi w badaniu były: walec wykonany ze stopu chrom-nikiel, walec
wykonany ze stopu kobalt-chrom-molibden,
implant wykonany z tytanu, kulka uformowana z amalgamatu, ołowiany nabój, igła do
szycia chirurgicznego, igła do znieczulenia
przewodowego.
Przed przystąpieniem do badania przygotowano urządzenie Dental Implant Pointer wg
wskazań producenta.
Badanie podzielono na 2 części. Pierwsza
dotyczyła wykrywalności metalowych przedmiotów w zależności od grubości (mm) pokrywającej je błony śluzowej. W tym celu
każdy z przedmiotów pokrywano odpreparowaną błoną śluzową o grubości 1-10 mm
i dokonywano pomiaru urządzeniem Dental
Implant Pointer, oddzielnie dla każdej grubości. Każdego pomiaru dokonano 3 razy, za
Tab. 1_Wyniki pomiarów wykrywalności metali pokrytych błoną śluzową w 3 próbach.
materiał
22
grubość błony śluzowej [mm]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cr-Ni
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Co-Cr-Mo
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
tytan
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
ołów
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
amalgamat
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
igła do szycia chirurgicznego
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
igła do znieczulenia przewodowego
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
implants
3_2014
Badania _ Lokalizacja metalowych ciał obcych
Tab. 2_Wyniki pomiarów wykrywalności metali pokrytych tkanką kostną w trzech próbach.
materiał
grubość kości [mm]
próba 1
próba 2
próba 3
1 mm
3 mm
5 mm
1 mm
3 mm
5 mm
1 mm
3 mm
5 mm
Cr-Ni
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Co-Cr-Mo
+
+
+
+
+
+
+
+
+
tytan
+
+
-
+
-
-
+
+
-
ołów
+
+
+
+
+
+
+
+
+
amalgamat
+
+
-
+
+
+
+
-
+
igła do szycia chirurgicznego
-
-
-
-
-
-
-
-
-
igła do znieczulenia przewodowego
+
-
-
+
+
-
+
+
-
każdym razem resetując urządzenie o metalowy uchwyt. Wyniki spisywano w specjalnie
przygotowanej tabeli 1.
Druga część badania miała na celu ocenę wykrywalności tych samych metalowych przedmiotów w zależności od grubości (mm) tkanki kostnej, znajdującej się nad
nimi. Przedmiot umieszczano w każdym z 3
wcześniej wypreparowanych łoży kostnych
i dokonywano pomiaru, dociskając czujnik
urządzenia do tkanki kostnej pokrywającej
zagłębienia. Pomiary wykonano trzykrotnie, za każdym razem resetując urządzenie.
Wyniki spisano w tabeli 2.
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą testu chi-kwadrat dla
porównania parami (istotność, gdy p<0,05).
_Wyniki
Określono procentową wykrywalność
metali w zależności od grubości pokrywającej je błony śluzowej. 100% wykrywalność
we wszystkich próbach miał stop Cr-Ni oraz
Co-Cr-Mo. Czułość urządzenia w stosunku do
pozostałych metali malała wraz ze wzrastającą grubością błony śluzowej. Należy zwrócić
uwagę, że dla igły do szycia chirurgicznego
i igły do znieczulenia przewodowego 100%
wykrywalność obserwowano jedynie przy
grubości błony śluzowej odpowiednio 1 mm
i 2 mm.
W odniesieniu do tkanki kostnej 100%
wykrywalność zarejestrowano dla stopu
implants
3_2014
23
Badania _ Lokalizacja metalowych ciał obcych
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3_Pomiar wykrywalności
walca ze stopu chromoniklowego.
Ryc. 4_Pomiar wykrywalności
igły do iniekcji.
Ryc. 5_Próba lokalizacji
ołowianego śrutu.
Cr-Ni, Co-Cr-Mo i ołowiu we wszystkich próbach i dla każdej grubości pokrywającej je
tkanki kostnej. Uzyskano jednakowe wyniki
dla tytanu i igły do znieczulenia przewodowego obrazujące zmniejszenie czułości urządzenia wraz ze wzrastającą grubością tkanki
kostnej pomiędzy czujnikiem a metalem.
Wykrywalność amalgamatu wynosiła 100%
tylko przy grubości tkanki kostnej 1 mm,
w kolejnych pomiarach zmniejszyła się do
67%. Urządzenie w żadnym z pomiarów nie
wykryło igły do szycia chirurgicznego.
_Dyskusja i Wnioski
Dental Implant Pointer może służyć jako
urządzenie dodatkowo weryikujące położenie metalowego ciała obcego w jamie ustnej,
wykazując znaczną skuteczność zarówno
wobec zmiennej grubości błony śluzowej, jak
i tkanki kostnej.
Najczęściej spotykanymi ciałami obcymi
jatrogennego pochodzenia w jamie ustnej są narzędzia endodontyczne i wiertła stomatologiczne7, rzadziej spotykanymi mogą być materiały
do wypełnień, takie jak amalgamat czy igły do
znieczuleń.4 Ciałami obcymi pochodzenia urazowego najczęściej są pozostałości pocisków
w ranach postrzałowych lub innego rodzaju metale wtłoczone do tkanek podczas urazu.3
Pozostawione ciała obce mogą prowadzić
do uporczywych stanów zapalnych błony śluzowej i kości z formowaniem ropni włącznie.5
Dodatkowo, ciała obce wykonane z metalu
mogą powodować znaczne ich uwalnianie do
krwioobiegu i toksyczność dla organizmu.3
Mogą być również przyczyną bólów, neuralgii i zaburzeń ruchomości w obrębie stawu
skroniowo-żuchwowego, co przemawia za koniecznością ich usuwania.
Zastosowanie Dental Implant Pointera do
lokalizacji ciał obcych mogłoby być szczególnie przydatne, gdy wykorzystanie badania
24
implants
3_2014
Ryc. 3
radiologicznego w postaci CBCT czy pantomogramu z powodów zdrowotnych nie jest
zalecane (kobiety w ciąży, małe dzieci, osoby
narażone na znaczne dawki promieniowania
rtg), a zdjęcie celowane okazałoby się niewystarczające. Wyniki badań zachęcają do dalszego rozwijania tego zagadnienia. _
Zastosowanie metody do odsłaniania implantów jest
tematem odrębnej pracy.
Piśmiennictwo:
1. Abrahamsson I, Berglundh T, Wennström J, Lindhe J: The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems.
A comparative study in the dog. Department of Periodontology, Göteborg University, Sweden.
2. Gallimidi J, Brunel G, Castello J, Avayou M, Tavernier JC,
Mazza R: [A practical method for the surgical uncovering of
a buried im-plant].Service de Stomatologie et de ChirurgieMaxillo-Faciale, Centre Hospitalierd'Argenteuil.
3. Nobel Biocare: Branemark System MK III Grovy, Branemark
Sys-tem MK III TiUnite and Branemark System MK IV – manual pro-cedures.
4. Jin-Ha Kim and Seong-Yong Moon: Removal of a broken needle using three-dimensional computed tomography: a case
report.
5. Sidhi Passi and Neeraj Sharma: Unusual Foreign Bodies in the
Orofacial Region.
Pełen spis piśmiennictwa dotępne u wydawcy.
_autorzy
Igor Kresa,
Bartosz Iwańczyk,
prof. dr hab. Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Anna Smaczyńska,
Martyna Osiak,
Koło naukowe przy Zakładzie Chirurgii
Stomatologicznej WUM.