Formularz zgłoszeniowy do konkursu fotograficznego

Europejski Fundusz Rolny na rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Załącznik nr 1
do Regulaminu Konkursu Fotograficznego
Nyskiego Księstwa Jezior i Gór
pn. „Nieznane miejsca Nyskiego Księstwa Jezior i Gór”
Formularz zgłoszeniowy
do konkursu fotograficznego
Nyskiego Księstwa Jezior i Gór
pod nazwą: „Nieznane miejsca Nyskiego Księstwa Jezior i Gór”
Formularz wypełnić naleŜy czytelnie drukowanymi literami.
Wypełniony i podpisany formularz zgłoszeniowy wraz z załącznikami naleŜy złoŜyć osobiście lub
drogą pocztową na adres: Nyskie Księstwo Jezior i Gór, ul. Kolejowa 15, 48-300 Nysa z dopiskiem:
Konkurs fotograficzny pn. „Nieznane miejsca Nyskiego Księstwa Jezior i Gór”
Część I. informacje o autorze fotografii konkursowych
Imię (imiona)
Nazwisko
Adres zameldowania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Część II. Informacje o fotografii konkursowej
Lp.
Numer fotografii konkursowej
Miejsce wykonania
(miejscowość, Gmina)
1
2
Strona
1
3
Nyskie Księstwo Jezior i Gór
ul. Kolejowa 15, 48-300 Nysa
tel. 077-4080588
www.nyskieksiestwo.turystyka.net
[email protected]
Europejski Fundusz Rolny na rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Część III. Oświadczenia autora fotografii konkursowej
Oświadczam, Ŝe wszystkie dane podane w niniejszym formularzu są prawdziwe.
.......................................................
miejscowość, data
.......................................................
czytelny podpis
Oświadczam, Ŝe jestem jedynym autorem zgłoszonej fotografii konkursowej, ponoszę wyłączną
odpowiedzialność za ewentualne naruszenie praw autorskich osób trzecich w przedłoŜonej
pracy, a takŜe przyjmuję wszystkie warunki Konkursu zawarte w Regulaminie.
.......................................................
miejscowość, data
.......................................................
czytelny podpis
WyraŜam zgodę na szerokie upowszechnianie mojej fotografii konkursowej dla celów
promocyjnych przez Nyskie Księstwo Jezior i Gór, a takŜe na nieodpłatne przeniesienie na
Organizatora Konkursu autorskich praw osobistych i majątkowych.
.......................................................
miejscowość, data
.......................................................
czytelny podpis
WyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach
niezbędnych do realizacji i promocji Konkursu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz na
podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska w związku z udziałem w
niniejszym Konkursie we wszelkich ogłoszeniach, zapowiedziach i informacjach o Konkursie i
jego wynikach, w tym na opublikowanie moich danych osobowych na stronie internetowej
www.nyskieksiestwo.turystyka.net.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe jestem świadomy dobrowolności podania danych oraz Ŝe
zostałem poinformowany o prawie wglądu do moich danych oraz moŜliwości ich poprawiania.
.......................................................
.......................................................
czytelny podpis
Strona
2
miejscowość, data
Nyskie Księstwo Jezior i Gór
ul. Kolejowa 15, 48-300 Nysa
tel. 077-4080588
www.nyskieksiestwo.turystyka.net
[email protected]